螺旋CT值对肾结石采用第五代EMS碎石的临床价值研究
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【摘要】 目的 通过术前螺旋CT值对肾结石结石成分进行预测， 根据结石成分预测结果采用第五代EMS进行碎石取石术， 同时对第五代EMS针对不同结石成分的碎石效果进行评估。方法 328例肾结石患者， 进行术前肾结石的螺旋CT值测定， 根据螺旋CT值预测肾结石成分， 采用第五代EMS经皮肾镜碎石取石术进行碎石， 观察结石清除率。结果 328例患者结石硬度由大到小依次为磷酸钙结石>碳酸磷灰石>草酸钙结石>胱氨酸结石>磷酸镁铵结石>尿酸结石。第五代EMS对大多数肾结石均具有良好的效果。对胱氨酸结石、磷酸铵镁结石、尿酸结石效果较好;对结石内含有基质成分碎石效果一般， 配合钳夹较好;对磷酸钙结石硬度很大的结石， 碎石效果差， 配合钬激光比单纯应用EMS效果好。结论 螺旋CT值对肾结石患者采用第五代EMS碎石具有一定的临床预测价值。
【关键词】 螺旋CT值;EMS;肾结石
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.008
【Abstract】 Objective To predict the composition of renal calculi， based of which the fifth-generation EMS was used to perform lithotripsy. At the same time， the effect of the fifth-generation EMS on different calculi components was evaluated. Methods 328 patients with renal calculi were measured by spiral CT before operation. According to the spiral CT value， the components of renal calculi were predicted. The fifth generation EMS percutaneous nephrolithotomy was used for lithotripsy， and the calculi clearance rate was observed. Results The order of calculi hardness in 328 patients was calcium phosphate stone> carbonate apatite> calcium oxalate calculi > cystine calculi > magnesium ammonium phosphate calculi > uric acid calculi. The fifth-generation EMS has good effect on most renal calculi. It has a good effect on cystine calculi， magnesium ammonium phosphate calculi and uric acid calculi; it has a general effect on calculi containing matrix components and is better with clamp; it has a poor effect on stones with high hardness of calcium phosphate calculi， and the effect with holmium laser is better than that of EMS alone. Conclusion The value of spiral CT has certain clinical predictive value for fifth-generation EMS lithotripsy of renal calculi patients.
【Key words】 Spiral CT value; EMS; Renal calculi
泌尿系結石是泌尿外科的常见疾病， 肾结石是泌尿系结石中的一种主要类型。根据肾结石的位置、大小、病史的时间长短， 采用不同的治疗方式。本文主要讨论经皮肾镜碎石取石术。目前有研究表明CT值可预测结石成分， 并用于经皮肾镜碎石取石术的手术效果评价[1]， 对于较大的肾结石， 根据新版泌尿外科治疗指南， 经皮肾镜碎石取石术为主要的治疗手段。随着， 科技的进步和设备的不断更新， EMS已经成为经皮肾镜碎石治疗的一种主要工具。本文通过术前螺旋CT值的测定， 对第五代EMS的碎石效果进行研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本中心选择2017年1月～2020年7月收治328例肾结石患者作为研究对象， 男187例， 女141例;年龄33～75岁， 平均年龄46.5岁。所有患者术前均经过彩色多普勒超声、螺旋CT（标注结石螺旋CT值）及CT尿路造影（CTU）等检查， 其中双侧肾结石56例， 只行单侧经皮肾镜碎石取石术;有肾积脓患者6例， 只行经皮肾造瘘术， 二期行经皮肾镜碎石取石术。所有患者均具备手术指征， 无手术禁忌， 具有基础疾病者经过会诊控制满意， 符合手术及麻醉要求;对结石多点检测CT值， 对结石成分进行预测， 对EMS结石清除率进行评估。术后对获取的结石标本进行成分分析。根据术前的预测结果和术中的结石清除率， 术后的结石成分分析结果， 进行统计分析。
1. 2 方法
1. 2. 1 CT值检测 采用GE公司的64排螺旋CT， 在特定的参数下对泌尿系进行5 mm层厚扫描， 为了测得的CT值更加准确， 在结石部位进行3 mm层厚进行扫描， 选取结石的最大横径层面， 4～6个不同的位置分别进行测量。把测得的结果相加， 取得平均值。 1. 2. 2 经皮肾镜碎石取石术 应用第五代EMS进行经皮肾镜碎石取石术。所有患者均采用全身麻醉方式， 根据结石位置和肾脏积水程度采用腋后线12肋下或11肋间为穿刺入路， 扩张通道采用统一的F20扩张通道， 对于铸型结石可分一期或二期进行清石。对于多发结石视情况行双通道或多通道碎石取石。对于基质状结石配合钳夹方式取石。对于硬度很大的结石， 配合钬激光碎石。所有手术患者术后均留置肾造瘘管和DJ管1枚。收集结石标本， 术后对取得的结石标本进行分析。
1. 2. 3 结石成分分析 采用天津蓝莫德公司的LHR-20型结石红外光谱自动分析仪进行结石成分分析。方法如下：结石标本用清水洗净， 充分混合， 70～100℃烘箱内烘干。取约1 mg结石样本粉末与事先充分干燥的200 mg纯溴化钾完全混合， 再放入玛瑙乳钵内研碎至<2 μm。将混合物烘焙10～30 min， 取出后压片机加压， 制成半透明片， 迅速置入红外光谱槽中扫描。电脑绘制谱图后自动解析并出具结石成分报告和预防方案。
1. 3 观察指标 观察328例患者结石成分、所占百分比、CT值及结石清除率。
2 结果
328例患者结石硬度由大到小依次为磷酸钙结石>碳酸磷灰石>草酸钙结石>胱氨酸结石>磷酸镁铵结石>尿酸结石。第五代EMS对大多数肾结石均具有良好的效果。对胱氨酸结石、磷酸铵镁结石、尿酸结石效果较好;对结石内含有基质成分碎石效果一般， 配合钳夹较好;对磷酸钙结石硬度很大的结石， 碎石效果差， 配合钬激光比单纯应用EMS效果好。见表1。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿系常见疾病， 肾结石是其中一种常见类型， 临床男性发病率略高于女性， 青壮年较为多发， 两侧肾脏无明显差异， 90%结石含钙， 主要以草酸钙形式存在[2]， 同时还包括其他多种成分混合型结石。肾结石患者中40%～75%存在着不同程度的腰痛， 结石体积相对较大， 移动范围小， 以腰部酸胀不适为主要表现， 体力活动时加重[3]。
泌尿系結石是一类系统性的疾病， 绝大多数患者伴有程度不同的代谢障碍， 另外由于气候变暖、生活方式的改变等原因， 北方泌尿系结石的发病率呈上升趋势， 那么肾结石也呈现上升趋势。肾结石的诊断方法很多， 目前来讲， 螺旋CT是最佳手段。螺旋CT扫描体内结石可以明确结石的大小、部位， 测量其CT 值， 有经验的影像医师可以通过C T 值预测结石的成分[4]。所以螺旋CT在泌尿外科领域中对泌尿系统结石诊疗评估具有十分重要的意义[5]。由于CT检查不需要做肠道准备， 不受肾功能限制， 检查所需时间短， 对结石的显示非常敏感， 螺旋CT通过结石CT值的测定， 量化了结石“硬度”[6]。肾结石的成分也会直接影响结石的硬度， 碎石的时间与肾结石的硬度相关[7]。结石成分分析虽然在体外进行， 但是术前实施CT值的测定， 不但可大致判断结石成分， 能够明确了解肾结石患者的结石硬度， 还可以对结石治疗方法的选择提供很大帮助， 提升结石清除率。
随着科技的不断进步， 推动了泌尿外科手术器械和碎石设备的不断更新。目前应用于临床的碎石方法较多， 如气压弹道碎石、气压弹道联合超声碎石、超声碎石、钬激光碎石、其他类型的激光碎石等。每一种方法都有其自身的优缺点， 而第五代EMS为一种高效率和低损伤的碎石取石方式[8， 9]， 即表现为第五代气压弹道联合超声碎石清石系统在碎石的同时采用负压吸引清除碎石， 结石直接回收， 取石效率高， 术中肾盂内压低， 视野清晰， 手术时间相对缩短， 手术更安全， 尤其对于较大的肾结石更有优势。
经皮肾镜超声气压弹道碎石术已成为治疗复杂性肾结石的主要术式。此术式可将经皮肾镜与碎石清石系统配合使用， 不仅结石清除率高， 结石残留少， 且术后复发率低， 特别适用于硬度较大的结石[10]。
第五代EMS碎石的效率与结石的易碎性相关， 结石的易碎性由结石的硬度、脆性等因素决定。硬度还受到多种因素的影响， 如结石的内部成分分布的不均一性、化学成分晶体结构的不均一性、结石所处的微环境等。根据测得CT值和成分分析， 硬度由大到小依次为磷酸钙结石>碳酸磷灰石>草酸钙结石>胱氨酸结石>磷酸镁铵结石>尿酸结石。实际手术经验为， 结石硬度越大， CT值越高， 结石清除率越低。相反， 结石硬度越小， CT值越小， 结石清除率越高。但是， 当遇到结石含有基质时超声结石清除率明显降低， 气压弹道碎石基本无效， 基质的处理最好采用钳夹的方法。对于硬度很大的结石， 如磷酸钙结石， EMS碎石效果较差， 配合大功率钬激光相对较好。配合钬激光后， 采用EMS吸出碎石能够提高清石效率。根据术前螺旋CT值的测定、手术的实际经验和结石成分的预测和结果回报， 采用第五代EMS进行肾结石经皮肾镜碎石取石术， 适用于大多数结石， 并可以对手术时间和结石清除率进行预估。
根据本中心的临床数据和手术经验， 通过术前对肾结石进行了CT值的测量和结石成分分析， 可以得知， 虽然结石的易碎性和多种物理性质有关， 且结石多为混合性结石。但是， 螺旋CT值仍然对术前评估和手术效率的预测具有一定的参考价值， 由此， 螺旋CT值预测对肾结石采用第五代EMS碎石具有一定的临床推广价值。
参考文献
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[收稿日期：2020-07-09]
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