微创经皮肾镜取石术和经输尿管镜气压弹道碎石取石术治疗输尿管上段结石合并肾积水的优劣差异

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　　 【摘要】 目的：分析探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）和经输尿管镜气压弹道碎石取石术（URL）治疗输尿管上段结石合并肾积水的优劣差异。方法：选取2016年1月-2018年12在笔者所在科室接受治疗的输尿管上段结石合并肾积水的患者60例，依照随机数字表法随机分为试验组（MPCNL）和对照组（URL），每组30例。从结石清除情况、入院治疗情况、并发症发生情况三方面对两种治疗方法的优劣进行分析比较。结果：试验组术后3 d、1个月结石清除率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组住院时间、手术时间均长于对照组，手术出血量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组术后并发症发生率为23.33%，对照组为10.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：微创经皮肾镜取石术和经输尿管结石取石术在治疗输尿管上段结石合并腎积水中各有优劣，MPCNL具有结石清除率高的优势，但手术创伤大，用时久，治疗时间相对较长;URL则创伤小，用时短，康复快，但结石清除率相对不高。
　　 【关键词】 输尿管上段结石 肾积水 经皮肾镜 经输尿管镜
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）24-0-03
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the advantages and disadvantages of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic pneumatic lithotripsy （URL） in treatment of upper ureteral combined with hydronephrosis. Method： A total of 60 patients with upper ureteral calculi combined with hydronephrosis who received treatment in the author’s department from January 2016 to December 2018 were selected. According to the random number table method， the patients were randomly divided into the experimental group （MPCNL） and the control group （URL）， with 30 patients in each group. The advantages and disadvantages of the two treatment methods were analyzed and compared from the perspectives of stone clearance， hospital treatment and complications. Result： The calculi clearance rates at 3 d and 1 month after operation in the experimental group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay and operation time in the experimental group were longer than those in the control group， and the amount of operative blood loss was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 23.33% in the experimental group and 10.00% in the control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion： Both minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and transureteral lithotomy have advantages and disadvantages in the treatment of upper ureteral calculi combined with hydronephrosis. MPCNL has the advantage of high stone clearance rate， but the surgical trauma is large， the time is long and the treatment time is relatively long. URL is less traumatic， short time， quick recovery， but the stone clearance rate is relatively low.
　　 [Key words] Upper ureteral calculi Hydronephrosis Percutaneous nephroscope Transureteroscope 　　 First-author’s address： Dongguan Hengli Hospital， Dongguan 523460， China
　　 输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，且各年龄段均可发病，治疗上以体外冲击波碎石为主，但该方法在治疗输尿管上段结石的时候达不到预期效果，且如果碎石不及时，易导致患者出现肾积水、肾积脓，进而造成患者肾功能不全，严重损害患者身体健康[1]。随着医学技术的不断发展，微创经皮肾镜取石术取石术（MPCNL）和输尿管镜气压弹道碎石取石术（URL）成为临床上治疗输尿管上段结石合并肾积水的主要手段，两种治疗方法都有自己独特的优势，但究竟哪种方法更好、效果更佳尚未有研究证实，遇到疾病如何选择成为外科医生争论的焦点。本文以2016年1月-2018年12月在笔者所在科室接受碎石的60例输尿管上段结石合并肾积水患者为对象，就两种手术方式的优劣差异作分析探讨，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 将笔者所在科室2016年1月-2018年12月收治的输尿管上段结石合并肾积水的患者60例列入研究对象。纳入标准：经泌尿系彩超、IVP、KUB、CT检测上尿路结石诊断明确;结石>1 cm。排除标准：合并尿路感染或泌尿系肿瘤;合并凝血功能异常;合并精神障碍或不能耐受手术;肾脏和输尿管发育异常。依照随机数字表法分为试验组（MPCNL，30例）和对照组（URL，30例），试验组男17例，女13例，年龄26～65岁，平均（42.15±8.95）岁;平均结石大小（1.87±0.56）cm;单侧结石患者14例，双侧结石患者16例。对照组男16例，女14例，年龄25～65岁，平均（42.56±9.01）岁;平均结石大小（1.98±0.62）cm;单侧结石患者15例，双侧结石患者15例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查同意，所有患者及家属均表示知情并签署同意书。
　　1.2 方法
　　 患者入院后，均行泌尿系彩超、卧位腹平片、静脉肾盂造影、CT检查，明确结石位置、大小、肾积水和输尿管情况，完善相关术前检查。对照组采用经输尿管镜气压弹道碎石取石术。患者侧躺于手术床上，施行硬膜外麻醉后，姿势改为膀胱截石位，将Wolf输尿管镜（F8/9.8）尾部抬高，使输尿管镜前端突出部分率先进入尿道管口，沿着导管或者斑马导丝把输尿管镜插入到患侧结石下方，通过显示器直视辅助利用激光技术击碎结石，用灌洗液将小碎石冲出，用钳夹将较大、冲不出的结石取出，手术结束后常规放置双J管[2]。试验组采用经皮肾镜取石。患者侧躺于手术床，施行硬膜外麻醉后，逆行留置F7输尿管导管，同时留置导尿管;协助患者改为俯卧位，将患侧腰部抬高，在B超引导下于患者肩胛线和腋后线的中点位置行肾脏上盏或中盏穿刺，见有尿液流出后，置入斑马导丝，把经皮肾通道用筋膜囊扩张器扩到F16后，置入Peelaway鞘管，將Wolf输尿管镜（F8/9.8）沿通道插入，利用激光技术碎石后用灌洗液将碎石冲出，直至将结石完全取出，手术结束后放置双J管，同时经皮肾通道内留置F16硅胶管[3]。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 对两组患结石清除情况、入院治疗情况（住院时间、手术时间、手术出血量）、并发症发生情况进行对比分析。结石清除成功标准：在术后3 d、1个月分别复查KUB，结果示无结石残余或残余结石≤4 mm。
　　1.4 统计学处理
　　 应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，采t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组结石清除情况比较
　　 试验组术后3 d、1个月结石清除率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组入院治疗情况比较
　　 试验组住院时间、手术时间均长于对照组，手术出血量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组术后并发症发生情况比较
　　 试验组术后并发症发生率为23.33%，对照组为10.00%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 输尿管结石是临床上常见的症状重但病情相对较轻的疾病之一，主要表现为突发的腰部疼痛、血尿，常有恶心、呕吐、尿频、尿痛等伴随症状，若处置不及时，易出现尿路梗阻或尿路感染，损害肾功能[4]。该病有多种治疗方法，包括药物治疗、体外冲击波碎石和手术治疗等，每种方法都有优缺点及适应证，但以手术取石效果最确切。体外冲击波碎石创伤小，恢复迅速，但在治疗输尿管上段结石合并肾积水的时候效果不够理想，微创经皮肾镜取石术和经输尿管镜取石技术日趋成熟，但两种方法各有优劣，究竟采用何种方法备受人们争议，本试验就两种手术方法作分析探讨。
　　 本研究发现，试验组术后3 d、术后1个月结石清除率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明MPCNL治疗输尿管上段结石合并肾积水时效果更加确切，分析原因是MPCNL以最短的距离、相对细微的方式能够直达结石所在位置，且输尿管镜有更大的移动度，容易清除各种位置的结石，所以清除率较高[5-7]。而对于URL方法，在治疗输尿管上段结石合并肾积水的时候，结石容易发生移位，可以反流到肾盂或肾下盏，造成清除不彻底;由于肾脏和输尿管上段有一定活动度，当肾积水肾脏发生下移，易导致输尿管成角、扭曲，影响内镜进入;输尿管上段结石通常位于输尿管狭窄、扭曲处，且常被炎性息肉包裹，使得内镜难以清除，这些因素都会造成结石清除难度的增加[8-10]。 　　 研究结果显示，试验组住院时间、手术时间均长于对照组，手术出血量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明URL在治疗输尿管上段结石合并肾积水时具有用时短、恢复快等优势。且试验组（MPCNL）患者的手术并发症率要高于对照组，说明URL手术创伤更小，安全性更高。分析原因是MPCNL手术操作复杂，且经皮扩张肾通道属于人造开口，因此具有较大的创伤性，易导致术后并发症的发生[11]。
　　 针对以上研究发现，笔者认为，在治疗简单结石时，应首选经输尿管镜气压弹道碎石取石术，因为手术操作方便，创伤小，恢复快，患者容易接受。在治疗复杂结石时，应选用微创经皮肾镜取石术取石术，但应注意以下事项，在手术操作过程中，穿刺时应尽可能进入下盏或中盏，便于输尿管镜的置入和操作;严禁暴力逆行插管，到达结石所在位置即可，避免结石移位情况的发生;对不影响碎石操作的小息肉不予处置，处理包裹覆盖结石的息肉时，从上方或后方进行消融操作，以免损伤血管[12];手术结束要留置双J管，充分引流积血，防止二次感染，争取一次性缝合肾脏且不留死角，防止对肾脏功能造成损害。
　　 综上所述，微创经皮肾镜取石术和经输尿管结石取石术在治疗输尿管上段结石合并肾积水中各有优劣，MPCNL具有结石清除率高的优势，但手术创伤大，用时久，治疗时间长，并发症多;URL虽然创伤小，用时短，康复快，但结石清除率相对不高，常须体外声波碎石辅助治疗。在患者病情允许的情况下，笔者推荐MPCNL，其疗效更佳。
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　　（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：马竹君）
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