胆道不同梗阻部位ERCP术后感染率对比分析
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作者: 宫德卿 陈山 杨刚三
【摘要】目的：调查高、低位胆道梗阻逆行胰胆管造影治疗后感染发生率，从而对高感染率的病种有针对性地采取有效的预防措施。方法：选择笔者所在医院2008年1月-2010年6月随机选择的高位胆道梗阻患者100例、低位胆道梗阻患者100例，根据高、低位胆道梗阻患者术前术后体温、白细胞、临床症状等统计结果分析术后感染发生率。结果：高位胆道梗阻患者术后发生胆道感染率为21%，低位胆道梗阻者术后发生胆道感染率为12%，比较差异有统计学意义(P=0.039)。结论：高位胆道梗阻患者术后发生胆道感染率高于低位胆道梗阻患者术后胆道感染率，提示胆管高位梗阻为ERCP治疗引起感染并发症的高危病种，应针对性采取有效的预防措施。
【关键词】胆道梗阻；逆行胰胆管造影；感染率；比较
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.081
目前，通过逆行胰胆管造影(ERCP)治疗胆道梗阻已成为姑息性治疗的重要手段之一，但ERCP治疗仍有相应并发症发生，其中胆道感染最为常见。为了解不同梗阻部位ERCP治疗后感染率是否不同，笔者回顾性调查总结高、低位胆道梗阻行ERCP治疗各100例患者，对术后感染率进行对比，对高感染率的梗阻部位进行分析，为有针对性地采取预防措施提供有效依据。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性调查笔者所在医院2008年1月-2010年6月高、低位胆道梗阻行ERCP治疗各100例患者，胆红素水平高于正常值(0~17 μmol/L)2倍，体温≤37.5 ℃，白细胞计数在正常范围内。高位梗阻患者中男65例，女35例，年龄26~81岁，平均57.05岁。ERCP治疗：单根ERBD 37例，双ERBD 41例，多根ERBD 13例，ENBD 9例；低位梗阻患者中男64例，女36例，年龄27~90岁，平均64.72岁。ERCP治疗：ERBD 42例，EMBE 34例，ENBD 24例。
1.2诊断标准根据外科学胆管炎诊断标准，ERCP治疗后一周T≥38 ℃、WBC≥10000或≤3000、伴腹痛等，由于腹痛症状因素较为复杂，有主观因素存在，故笔者将体温和白细胞计数作为ERCP后胆道感染的主要诊断指标。
1.3方法根据高、低位胆道梗阻患者术前术后体温、白细胞、临床症状等统计结果分析术后感染发生率。
1.4统计学处理应用SPSS 16.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经ERCP治疗后，高位胆道梗阻患者发生胆道感染21例，感染率为21%，低位胆道梗阻患者术后发生胆道感染12例，感染率为12%，高位胆道梗阻ERCP治疗后胆道感染率高于低位胆道梗阻，差异有统计学意义(字2=4.225，P=0.039)。在高位胆道梗阻ERCP后引起胆道感染者多数为肝门部胆管癌患者。
3讨论
无论何种原因引起的胆道梗阻，均可造成胆汁引流不畅，胆汁淤积，继而出现胆红素升高，机体抵抗力下降，使ERCP术后发生感染的概率增高，特别是胆道完全梗阻的患者淤积的胆汁中常常已有细菌生长。有关文献报道，梗阻性黄疸患者胆汁细菌培养有70%可检出细菌[1]，虽然有多数患者ERCP前并无感染表现，但胆汁中确有细菌存在，加上ERCP操作是微创性操作，不可避免引起黏膜创伤。注入造影剂压力过高，操作时间长，内镜插入过程将肠道细菌带入等，稍有不慎这些因素均可引起术后感染。
ERCP术后高感染率的高位胆管梗阻患者，提示ECPC操作应谨慎，并针对性应用预防措施：术前需行MRCP或螺旋CT胆道成像检查，为术中选择有效肝管进行引流提供指导作用[2]。ERCP乳头插管成功后，一般不要急于注入造影剂显示胆管，应在导丝引导下导管进入梗阻段以上，将梗阻段以上部位的胆管内胆汁进行抽取，以减少注入造影剂时胆管内的压力，同时也可根据胆汁抽取量来判断引流效果，如一次抽取胆汁量可达到20 ml以上时，说明该部位置管引流十分有效，如抽取胆汁量很少，说明该部位引流效果十分有限，不可轻易注入造影剂，以免注入造影剂后胆汁不能充分引流而引起术后感染的几率增加[3]。再者，因高位胆道梗阻者常见梗阻段侵犯多级胆管，在行置管引流时，往往多选择对引流效果肯定的胆管进行置管引流，对于末梢稀疏胆管无法给予一一置管引流，因内置管植入后，因引流孔道有限，加上内置管对亚肝管具有堵塞作用，使亚肝管内胆汁得不到充分引流，也是引起胆道感染常见原因之一。根据造影情况尽最大范围给予充分有效地引流。ERCP操作时均应注意各环节无菌操作，内镜需达到高水平消毒要求，内镜附件在使用前均需达到灭菌要求，在行治疗过程中，对所使用过的内镜附件，退出时用75%酒精纱布自活检腔道出口处对内镜附件进行消毒后有序放置于无菌操作台上，避免再次污染，并将注入胆管内造影剂中加入硫酸庆大霉素16万U以此来减少胆道感染的机会，必要时术前术后可预防性应用抗生素。
根据笔者所在科统计结果分析显示，低位胆道梗阻发生率为12%，高位胆道梗阻术后感染发生率为21%，高位胆管梗阻患者多数为肝门部胆管癌患者，提示在行ERCP治疗时应特别当心，应在术前术后做好针对性的预防措施，使高感染风险的肝门部胆管癌ERCP治疗后的感染率降低到最低限度。
参考文献
[1] 王书智，时之梅，陆蕊.不同类型梗阻性黄疸胆汁细菌生长分布[J].中华医院感染杂志，2009，19(22)：3130-3132.
[2] 胡冰.内镜姑息性治疗中晚期胆胰肿瘤的现状与展望[J].中国微创外科杂志，2007，7(8)：714-716.
[3] 龚彪.胆道恶性梗阻的内镜介入治疗技巧[J].中国消化内镜杂志，2007，1(1)：50-53.
(收稿日期：2011-12-30)(本文编辑：连胜利)
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