男性乳房发育症的外科治疗进展

来源:用户上传      作者: 邓萌 马桂娥

　　 男性乳房发育症(gynecomastia，GYN)，又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房，是指男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增殖的一种临床病症，通常表现为乳房无痛性进行性增大或乳晕深部团状肿块，有时可伴疼痛或触痛，偶有乳汁样分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。目前对该病的治疗术式繁多，为进一步提高治疗水平，现对其外科治疗进展综述如下。
　　
　　1 概述
　　1.1 病因：男性乳房发育症可分为原发性和继发性两类，以前者多见。原发性多见于青春期患者，是由体内性激素水平紊乱，雌激素浓度相对增高，或组织对激素的反应发生改变所致[2]。也有报道认为此病与肥胖相关，其机制与增多的脂肪组织中睾酮转化为雌二醇有关[3]。继发性多见于中老年患者，可由产生雌性激素过量的疾病，如真两性畸形、肾上腺皮质肿物、肝硬化等引起；也可由使雄性激素产生减少的疾病，如原发性睾丸功能不全、睾丸炎、肾衰等引起。
　　1.2 分级及分类：依据Simon标准，将男性乳房发育分为三级四度。I级:腺体轻度肥大，无皮肤增多；IIa级:腺体中度肥大，无皮肤增多；IIb级:腺体中度肥大，伴皮肤增多；Ⅲ级:腺体重度肥大，伴皮肤增多。在组织病理学上，男性乳房发育与女性不同，无分泌乳汁的腺小叶，仅有导管增生和囊状扩张，同时伴有纤维脂肪组织的增生。依据乳腺组织中乳腺实质与脂肪组织的增生程度不同，Cohan将男性乳房发育分为3类：①腺体型:以乳腺实质增殖为主；②脂肪型:以脂肪组织增殖为主；③腺体脂肪型:乳腺实质及脂肪组织均有增殖,其中腺体脂肪型最为多见[4]。
　　1.3 治疗原则：男性乳房发育症的治疗分为病因治疗、药物治疗和手术治疗[5]。因睾丸肿瘤、垂体病变、甲亢及肝病等引起的继发性男性乳腺发育应针对病因治疗。生理性男性乳房发育多发生在青春期，一般在1～2年后或20岁时逐渐缩小至正常，不必急于手术，但对于以下患者仍需尽快治疗[6]:①持续24个月不消退者；②有症状者；③有恶变危险者；④药物治疗无效者；⑤影响美观，要求手术者。
　　
　　2 外科治疗
　　 男性乳房乳发育症的外科治疗可以追溯到1538年，由Paulus Aeginea首先使用，Menvill于1933年首次提出从整形外科角度来考虑该病的治疗。经过几十年的发展，传统的手术疗法逐渐被整形外科的手术方法所替代，目前大体分为三类：①锐性切除法；②吸脂法；③吸脂加锐性切除法[7]。
　　2.1锐性切除法:开放式手术切除法是治疗男性乳房发育症最为传统的手术方式，一般采用较小的切口入路，且多选择在乳晕内、乳晕周围、腋窝、腋中线等较为隐蔽的部位,具有代表性的手术方法有以下几种：
　　2.1.1 放射状切口:在乳晕内围绕乳头做放射状切口，切口不通过乳头。经切口用剪刀分别将乳腺实质与皮下组织以及胸筋膜表面分离，待乳腺实质完全游离后由切口取出，缝合切口[8]。
　　2.1.2 经腋窝切口:在腋顶做一长约2cm的横行切口，经切口皮下分离直至胸大肌的外侧缘，然后钝性分离乳腺实质与胸筋膜表面，锐性分离乳腺实质与皮下组织。待整个乳腺分离后由切口提出，缝合切口[9]。腋窝切口的优势是胸前不遗留瘢痕，缺点是腺体切除较为困难，往往切除不够充分[10]。
　　2.1.3 乳晕边缘半环形切口: 这种切口目前运用较为广泛[11-14]，方法为在乳晕边缘设计乳头上方或下方半环形切口，长度往往为乳晕边缘周径的1/4～1/2。如果乳房较大而乳晕较小，可以在乳房下皱襞外侧做一附加小切口，从胸筋膜表面剥离乳房，离断乳头复合体，分离乳腺组织与皮下组织，完全将乳腺组织游离后，V形分次切除腺体。术中应注意保留乳头乳晕下组织约1.0～1.5cm，以保证乳头乳晕血运，避免塌陷[15]。有学者提出乳晕缘切口不应选择在3～9点之间，以避免切断源于第4肋间神经纤细的真皮下乳头乳晕终末支，从而保留乳头乳晕的感觉[16]。何杰等[17]认为，对于增生腺体组织量较多、皮肤多余的患者(IIB～III类)，因术中拉钩过度牵拉可能会导致术后瘢痕形成，可采用乳晕上、下边缘的月牙状切口，术后瘢痕不明显，而且可以在切除多余皮肤的同时，充分暴露切口，达到理想的手术效果。张建卓等[18]在肿胀麻醉下采用乳晕下缘半环形切口，麻醉液配制为2%利多卡因30ml，5%碳酸氢钠20ml，肾上腺素1mg与生理盐水1000ml混合制成[19]，认为在肿胀麻醉下手术出血少，损伤轻，患者痛苦小，且认为乳晕下缘切口是切除腺体组织的首选径路。也有学者指出乳晕切口对于有色人种易造成乳头乳晕复合体的色素脱失[20]。
　　2.1.4 双环形切口：该术式内环切口位于乳晕内，外环位于乳晕外，与内环平行，两环之间的距离根据乳房的大小而定，往往为2～5cm。去除双环间的表皮，沿乳房皮下组织深层游离，保留内环内的乳头和乳晕皮肤以及0.8～1.0cm厚的乳腺蒂，切除其余的乳腺组织。在外环切口上对称性做6～8个小“v”形切口，缩小外环口径，使之与内环等大，并与内环缝合[21]。该术式既方便腺体和松弛皮肤的切除又便于胸部的再塑形[18]。贯万新等[22]则将手术操作更加量化，即切开外环4～8点皮肤全层，沿皮下组织进行分离深约0.5～1cm，保留乳头乳晕下皮下组织2cm左右。认为这样不仅可以充分保证真皮乳腺单蒂的血供，还避免切断源于第4肋间神经的真皮下乳头乳晕终末支，从而保留乳头乳晕的感觉。
　　2.2 吸脂法：通过脂肪抽吸而达到缩小乳房体积的目的，具有损伤小、皮肤回缩快、无明显瘢痕等特点[15]。早在20世纪80年代，Lewis[23]和Rosenberg[24]就报道了单纯用肿胀吸脂术治疗男性乳房发育症，收到良好效果。国内很多学者也报道了类似的手术方法，取得不错疗效[10,25-26]。Hodgson等[27]主张单独使用抽吸法治疗男性乳房发育症，Voigt等[28]则认为，单独吸脂术去除腺体不充分，术后复发率35%，同时合用腺体锐性切除，复发率将小于1O%。Prado等[29]指出，仅仅使用脂肪抽吸的问题在于缺乏吸出组织的病理学分析结果。尽管将吸出的组织块送交病理分析在技术上是可行的，但事实往往并非如此，而且由于组织的破坏往往使得病理结果难以解释[30]。林根辉等[31]采用脂肪抽吸加用振动助力，认为负压抽吸管能容易地穿透于乳腺腺体之间，使得该腺体组织形成颗粒状，有助于腺体的吸出。Esme等[32]认为，超声辅助吸脂优于传统吸脂方法，因为其有选择性地将脂肪组织乳化而使高密度的纤维结缔组织相对不受损害，而且可以有效破坏乳房下皱襞，也有利于皮肤回缩[33]，可以独立使用。
　　2.3 吸脂加锐性切除法：脂肪抽吸联合腺体切除术是目前治疗男性乳房发育症最为常用的术式，是在脂肪抽吸的基础上开放式切除残存腺体组织，最早由Teimourian于1983年报道。具体方法近几年有吸脂加乳房下皱襞外下方切口法[15]、吸脂加乳房下皱襞中点切口法[34]、吸脂加乳晕下边缘切口法[35]以及吸脂加乳晕内切口法[12]等。马桂娥等[19]认为，经吸脂后乳腺组织与其下方呈疏松网状连接，极易通过乳晕缘较小的切口将其与下方分离，便于乳腺组织的切除。Ytzhack等[36]采用助力吸脂，利用乳晕边缘内侧切口抽吸对侧前胸的脂肪组织，而侧胸的脂肪组织则利用同侧的乳晕边缘切口抽吸，认为这种切口比乳房下皱襞切口和腋窝切口更为方便，使得内窥镜可以直接跨过胸骨很好地导入对侧乳房进行剩余腺体的切除。而对于是否需要切除乳房多余皮肤，Hammond[37]认为，当皮下的乳腺实质被切除后，年轻患者的皮肤具有惊人的回缩能力，因此，即使对于皮肤相对过多的患者也应将仅仅减少乳房体积作为首要的手术治疗方式，当术后效果稳定后，可于术后0.5～1年进一步进行皮肤的处理。这样可以减少皮肤的切除以及不必要的瘢痕，尤其适合于术中不能确定是否需要进行皮肤切除的病例。

　　
　　3 小结
　　 综上所述，男性乳房发育症患者具体选择哪种方法治疗应综合考虑，包括发病原因，以往采用的治疗方法，患者对外观的要求，乳房的大小，有无多余的皮肤，肥大乳房的组织结构等。不同术式，各有利弊，小结如下[18,22,25,38]:①锐性切除法：多适用于腺体型患者。优点是可以切除异常发育的乳腺组织和多余皮肤，方法简便、直观，治疗彻底，止血方便；缺点为切口瘢痕相对较长，且容易出现中央区凹陷，乳头感觉障碍、坏死的发生几率相对较高；②吸脂法：适用于脂肪型且无过多皮肤松垂者，虽有可能残余少量乳腺组织，但一般不影响乳房外形。优点是瘢痕小，组织创伤小，术后恢复快，塑形方便；缺点为对于腺体型患者，效果欠佳，有时抽吸不全，术后复发；③吸脂加锐性切除法：主要适用于腺体脂肪型患者。优点是由于先抽吸了脂肪组织，剩余的组织体积明显减小，因而缩短了锐性切口的长度，并且可以避免乳腺切除区的明显凹陷，术后胸部外形好；缺点是仍有术后瘢痕，而且手术操作时间较长。但是，有时男性乳房发育症在术前很难区分其内容物是腺体组织还是脂肪组织，因此，Samdal等提出对所有此类患者，均可先使用脂肪抽吸术，然后根据抽吸后剩余的乳腺组织量决定是否需要加用切除法切除剩余的乳腺组织。这也是目前治疗男性乳房发育症的一个重要思路，具有一定的指导意义。
　　
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　　[收稿日期]2011-11-27 [修回日期]2012-02-24
　　编辑/李阳利

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