膀胱局限性浸润癌保留膀胱综合性治疗

来源:用户上传      作者: 邓景球 郑志涛 史向民

　　[摘要] 目的 探讨膀胱局限性浸润癌保留膀胱综合性治疗的疗效。 方法 对9例膀胱局限性浸润癌患者以保留膀胱的综合性治疗，9例术前2~3周行以顺铂为基础的多种药物选择性髂内动脉灌注化疗。化疗后肿瘤分期为T2~T3a患者行经尿道肿瘤电切术，化疗后肿瘤分期为T3b~T4患者行膀胱部分切除术。术后经过病理活检了解肿瘤切除情况，如有肿瘤残留则于术后2~4周行放射治疗。门诊定期随访2~3年，定期膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜。 结果 所有患者保留膀胱，8例复查6~18月未发现肿瘤复发，1例出现肿瘤复发，总有效率为88.8%（8/9）。 结论 膀胱局限性浸润癌保留膀胱综合性治疗是不能耐受根治性全膀胱切除术及拒绝切除膀胱患者的最佳选择。
　　[关键词] 浸润性膀胱癌；保留膀胱；综合性；治疗
　　[中图分类号] R699.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0027-02
　　
　　Comprehensive treatment on bladder preservation in limitation invasive bladder cancer
　　DENG Jingqiu ZHENG Zhitao SHI Xiangmin
　　Department of Urology, Shilong People's Hospital of Dongguan City, Guangdong Province, Dongguan 523326, China
　　[Abstract] Objective To investigate the efficacy of comprehensive treatment on bladder preservation in limitation invasive bladder cancer. Methods Nine cases of patients with limitation invasive bladder cancer were given comprehensive treatment of bladder preservation, the 9 patients were given various drugs based on Cisplatin with selective internal iliac arterial infusion chemotherapy in preoperative 2-3 weeks. After chemotherapy, patients with the tumor staging for T2-T3a were given transurethral resection of bladder tumor, patients with tumor staging for T3b-T4 were given partial cystectomy. Pathological biopsy were made to know the situation of tumor resection after operation, radiation therapy was used after operation of 2-4 weeks if residual tumors were found. Outpatients were followed-up in 2-3 years, and were given regular bladder perfusion chemotherapy, and regularly reviewed the cystoscope. Results All cases retained the bladder, 8 cases with no recurrence occurred in the review of 6 to 18 months, 1 case was found with tumor recurrence, the total effective rate was 88.8% (8/9). Conclusion Comprehensive treatment on bladder preservation in limitation invasive bladder cancer is the best choice when the patients who is not tolerated radical cystectomy and refused resection of bladder.
　　[Key words] Invasive bladder cancer; Bladder preservation; Comprehensive; Treatment
　　
　　膀胱癌是临床最常见的泌尿系统恶性肿瘤,浸润性膀胱癌的治疗一般采用根治性膀胱切除术。但是，该手术创伤大，容易给患者带来不便，而使患者难以接受。随着化疗、放疗技术的进步以及设备的完善，目前治疗浸润性膀胱癌采用保留膀胱的方法，且目前已从单一手术治疗改进为综合治疗,使患者的膀胱保存率和生存率不断增加。本院2007年5月~2011年10月对9例局限性浸润性膀胱癌患者在保留膀胱的前提下进行综合治疗，效果较好，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1病例选择
　　选择标准：（1）通过CT、膀胱镜、病理活检等辅助检查确诊为局限性浸润性膀胱癌患者（T2-T4N0M0）期，无肾积水征象，无远处转移。（2）不能耐受根治性全膀胱切除术或不接受行根治性全膀胱切除术。排除标准：（1）复发性浸润性膀胱癌。（2）多发性浸润性膀胱癌。（3）合并肝肾功能不全不能介入化疗患者。（4）不能坚持长期随访患者。（5）膀胱腺癌及鳞癌。（6）因心肺等功能不能耐受经尿道肿瘤电切术或膀胱部分切除术患者。
　　1.2一般资料
　　本组9例患者入选，其中，男6例，女3例；年龄71~89岁，平均77.23岁；病程1~10个月；反复尿频尿急1例，间歇性肉眼血尿6例，体检发现膀胱占位2例。
　　1.3治疗方案
　　（1）术前3~4周在局麻下穿刺右侧股动脉，放置导管引入左右髂内动脉，根据膀胱肿瘤供血的具体情况决定是选择膀胱上动脉还是于髂内动脉化疗，化疗药物为甲氨喋呤30~40 mg/m2，长春新碱3 mg/m2，表阿霉素或阿霉素30~40 mg/m2，卡铂300~400 mg/m2或顺铂70~100 mg/m2，选择性髂内动脉灌注化疗。（2）化疗后3~4周再次行CT及膀胱镜检、病理活检，了解肿瘤经治疗后肿瘤缩小坏死情况及分期降低情况。化疗后肿瘤分期为T2~T3a患者行经尿道肿瘤电切术，术后肿瘤基底部取活检了解肿瘤切除是否彻底。化疗后肿瘤分期为T3b~T4患者行膀胱部分切除术。（3）术后经过病理活检了解肿瘤切除情况，如有肿瘤残留则于术后2~4周行放射治疗。照射方法：盆腔放疗40 Gy，对T2G3、T3G2~3的患者膀胱局部加量10~16 Gy，注意尽量保护直肠和肛门，每次剂量为 180~200 cGy，每周5次，5~7周内完成。（4）术后1周用丝裂霉素或吡柔比星行膀胱内灌注，以后每周1次，持续6次。改每月1次，持续两年，每3个月复查膀胱镜。膀胱灌注治疗：丝裂霉素20 mg或羟基喜树碱15 mg加入50 mL 0.9%氯化钠溶液注入膀胱或吡柔比星20 mg，加入50 mL 5%葡萄糖注射液注入膀胱，保留2 h/次，1次/周，8次后，改每2周1次，8次后，改1次/月，8次后，改2个月1次。定期复查血常规，肝肾功能，心电图等；每3个月复查1次膀胱镜，同时观察化疗不良反应。

　　2结果
　　9例患者术前介入化疗后4例肿瘤分期下降，6例行经尿道肿瘤电切术，3例行膀胱部分切除术，9例手术均成功。术后3例行放射治疗，定期膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜。9例均获得随访，随访时间6~24个月。其中复发1例，其余8例均未见复发。总有效率为88.8%（8/9）。
　　3 讨论
　　膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部肿瘤的3.2%，临床上把膀胱癌分为表浅性膀胱癌（Ta～1及原位癌Tis）和浸润性膀胱癌（T2～4）两大类，浸润性膀胱癌恶性程度高，较易发生转移，预后差，病死率较高，治疗较复杂，复发率高[1-2]。近年来，浸润性膀胱癌的外科治疗有很大进展，疗效有很大提高，目前对浸润性膀胱癌（invasive bladder cancer，IBC）的治疗大多采用根治性全膀胱切除术，但是手术创伤较大，并发症发生率较高，及术后对患者生活质量造成的影响，使其应用受到了限制。随着保留器官的治疗方法在不少恶性肿瘤中成功开展，保留膀胱的综合治疗亦被引入了浸润性膀胱癌的治疗，它不但可以维持正常的膀胱功能，而且不会降低患者的生存率，是除膀胱癌根治术外又一项可行而且合理的治疗方式。膀胱局限性浸润癌经过综合性治疗方案可达到根治性效果，保留膀胱的综合治疗更是不能耐受根治性全膀胱切除术及拒绝切除膀胱患者的最佳选择，因而，探讨一种有效的保留膀胱的综合治疗方案是治疗浸润性膀胱癌的未来方向。
　　在许多恶性肿瘤的治疗中，综合治疗已作为既保全器官又不影响治疗效果的标准手段。Shipley WU等[3]报道无肿瘤梗阻尿道的临床T2～T3a膀胱癌患者经单纯放疗、单纯TURBt或化疗后局部控制率仅为20%～40%。而经手术加同步放化疗综合治疗的患者临床完全缓解率为65%～80%，这些患者中的75%～85%保持无局部复发。与临床期别和年龄相同行全膀胱切除的患者相比，综合治疗而保留膀胱的患者具有相同的生存率。Kachnic LA等[4]的临床研究亦得到了类似的结果，且大多数长期生存者膀胱功能完好。
　　临床上不少患者因合并其他内科疾病，手术风险大，虽有膀胱全切指征，但不能耐受膀胱全切术，探讨保膀胱手术辅助放化疗的方法势在必行。因此对于年龄大、内科疾病多，不能很好耐受大手术的病例，采取TUR等创伤小的治疗方式，尽可能地去除肿瘤，降低瘤负荷，对于可能残余肿瘤采用局部灌注化疗和放射治疗，争取局部根治或减少其复发及肿瘤进一步进展。从而也可扩大保膀胱手术的适应证，减少全膀胱切除率[5-7]。
　　膀胱肿瘤术后的放射治疗也有一定的不足之处，包括治疗中会出现尿频、尿急、尿痛、血尿和腹痛等急性毒副反应以及出血性膀胱炎和腹泻等晚期毒副反应。因此，放疗时应参考盆腔CT和应用治疗计划系统精确定位，及时缩野，或适当降低分次剂量，并且积极对症治疗以避免急性和晚期毒副反应的发生或降低其程度。
　　因此笔者认为：膀胱局限性浸润癌保留膀胱综合性治疗是可行的，不仅能完整地保留膀胱储尿功能，还可明显降低局部复发率，从而减少膀胱全切的可能，改善患者的生存质量。
　　[参考文献]
　　[1] 尹志康，吴小候，苟欣. 膀胱肿瘤保留膀胱的策略[J]. 第三军医大学学报，2007，29（1）：84.
　　[2] 姚启盛，王晓康，杨勇，等. TURBt联合髂内动脉灌注化疗治疗浸润性膀胱癌[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：17-18.
　　[3] Shipley WU，Zietman AL，Kaufman DS，et al .Invasive bladder cancer ：treatment strategies using transurethral surgery ，chemotherapy and radiation therapy with selection for bladder conservation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1997，39（4）：937 -943.
　　[4] Kachnic LA，Kaufman DS，Heney NM，et al. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer[J]. J Clin Oncol，1997，15（3）：1022-1029.
　　[5] Hashine K，Miura N，Numata K，et al. Health-re-lated quality of life after bladder preservation therapy for muscle invasive bladder cancer[J].Int J Urol，2008，15（5）：403-406.
　　[6] Miyanaga N， Hinotsu S，Joraku A，et al. Backgro-und variables for the patients with Invasive bladder cancer suitable for bladder-preserving therapy[J]. Jpn J Clin Oncol，2007，37（11）：852-857.
　　[7] Eapen L，Stewart D，Collins J，et al. Effective bladder sparingtherapy with infra-arterial cisplatin and radiotherapy for localized bladder cancer[J]. J Urol，2004，172（10）：1276-1280.
　　（收稿日期：2011-12-21）

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