枢椎椎弓骨折的治疗观察
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作者: 黄 海
[摘要] 目的：探讨枢椎椎弓骨折的治疗方法和临床疗效。方法：回顾性分析我院16例枢椎骨折的治疗，按Levine-edwards分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型1例行保守治疗，Ⅱa型4例，Ⅲ型8例行颈前路C2~3椎间盘切除植骨融合内固定。结果：骨折脱位均得到纠正，所有患者均获得骨性融合，颈部疼痛症状全部消失，颈部活动好。结论：颈前路间盘切除植骨融合内固定治疗不稳定型枢椎椎弓骨折手术风险性低，损伤小，并能够达到复位和稳定，植骨融合率高，是治疗枢椎不稳定性骨折的有效方法。
[关键词] 颈椎骨折；枢椎；椎弓
[中图分类号]R68 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-166-01
枢椎椎弓骨折又称Hungman骨折，1866年由Hanghton首次报道，最早由Wood Jones于1913年摘述，而后Schneider于1965年定义和命名，枢椎椎弓骨折最早发现于被绞刑者，常因颈部遭受过伸暴力所引起。目前常见原因是坠落伤，随着交通运输业的发展，车祸伤引起者越来越多。我院2000年3月～2007年12月共治疗16例枢椎椎弓骨折患者，现报道如下：
１资料与方法
1.1 临床资料
本组16例患者，男13例，女3例，年龄27～62岁，平均41岁。
临床表现：急性期患者感觉颈枕部疼痛、麻木、活动受限、颈部僵硬等局部症状，所有病例无脊髓压迫症状。
影像学资料：枢椎椎弓骨折的诊断主要依赖影像学资料，所有的患者均摄颈椎正侧位片，CT扫描和三维重建，并行MRI检查，以了解椎间盘和前后总韧带的完整性，显示椎间盘有无损伤及髓核有无突出和C2~3位移程度，以及椎体有无骨折情况。按照Levine-Edwards分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅱa型4例，Ⅲ型8例。
1.2治疗方法
对稳定型骨折，包括Levine-Edwards分型Ⅰ型和Ⅱ型，给予颅骨牵引，Halo-Vest支架固定，并行X线片检查证实骨折复位，不能复位者可调Halo-Vest支架，4例患者均能复位，固定时间为3个月，期间注意观察有无螺丝松动，拆除Halo-Vest支架前要拍摄X线片观察骨折愈合情况。
对不稳定型骨折，包括Levine-Edwards分型Ⅱa型和Ⅲ型行手术治疗。术前行颅骨牵引，床边摄X线片证实骨折复位，如骨折不能复位时C2~3椎体序列恢复亦可，在鼻插管全麻，颅骨牵引下行前路手术治疗。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部适度后伸，颅骨牵引维持牵引。取颈部右侧横切口，在颈动脉鞘和内脏鞘之间显露颈枕间隙后，“C”臂X线光机透视定位后，切除C2~3椎间盘，取自体髂骨修整后植入，并以颈前路锁定钢板固定，术后颈围领制动保护3个月，术后24 h可下床活动。
2结果
保守治疗行Halo-Vest支架固定者4例，1例有螺钉松动脱出，消毒后重新置入，3个月后行Halo-Vest支架拆除，X线片检查见骨折已愈合，患者拆除Halo-Vest支架后感颈部无力、沉重，略有僵硬感，1个月后逐渐恢复正常。手术治疗者均无脊髓、血管、神经根、声音、进食等方面的继发损伤等并发症。术后3～5 d摄片检查内固定位置及椎体序列良好。随诊3～48个月，平均28个月，每3～6个月摄片1次。患者3个月后去除外固定，颈椎活动逐渐恢复正常，活动度无明显影响，所有患者均基本获解剖复位，3～4个月植骨达到骨性融合，颈椎稳定性良好，尚未见到内固定物松动断裂的病例。
3讨论
枢椎椎弓骨折的治疗手段很多，目前尚有争议，治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度。要尽量保留颈椎的活动功能，并要考虑合并伤的情况等。一般情况下枢椎椎弓骨折是容易愈合的。不愈合率低，这也是保守治疗的依据。治疗方法可分为非手术治疗法和手术疗法。主要用于稳定型骨折，有些作者认为颈椎牵引复位加Halo-Vest支架固定可获得良好疗效[1]。虽大部分病例采取保守治疗即可获得满意的近期疗效，但远期易发生C2~3迟发型鹅颈畸形，因此，有些作者倾向于外科手术治疗行坚强内固定。我们认为Levine-Edwards分型Ⅰ型、Ⅱ型可保守治疗。经3个月治疗观察仍有不稳者再行手术治疗。对Ⅱa型、Ⅲ型建议手术治疗。
手术方式的选择：我们建议行颈前路C2~3间盘切除植骨融合内固定。枢椎椎弓骨折最主要的问题是C2~3不稳定所引起的一系列问题。因此前路C2~3椎间植骨融合内固定术能够很好地解决椎间不稳定的问题。
前路手术的优点：①内固定确实。植骨块牢固，植骨融合率高，能够达到术后即刻稳定。②能够获得良好的椎间盘高度，以及生理弧度的重建，有效防止鹅颈畸形。③能够以最少的功能限制获得C2~3椎体复位和骨性融合。④对合并有C2~3椎间盘突出，脊髓受压者以及椎体的后缘骨块撕脱者可同时行摘除减压。
前路手术的缺点：①切口小，下颌骨遮挡，显露困难。笔者的体会是经鼻插管能在一定程度减轻下颌骨的遮挡。②此部位颈枕枕角较小，螺钉固定困难，尤其ORION钢板锁定钉的安装较为困难，相比之下Zephir钢板更为方便。
另外，术前采用颅骨牵引复位，有助于手术操作，避免在麻醉状态下复位引起脊髓神经根的损伤，如术中需要调整位置，最好在脊髓神经诱发电位监测下进行。术中也要注意保护甲状腺上动静脉和喉上神经。
总之，C2~3椎体复位颈前路C2~3间盘切除植骨钢板内固定术，创伤小，融合率高，颈椎高度和生理弧度重成效果好，生理功能影响小，是治疗不稳定枢椎椎弓骨折脱位的有效方法。
[参考文献]
[1]Vaclaro AR, Madigan LB，Auerle WB，et al. Early halo,immobilization of displaced traumatic spondy to listhes is of the axis[J].Spine,2002,27(20)：229.
（收稿日期：2008-03-27）
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