高血压脑出血的微创手术治疗１０８例分析
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作者: 丛福臣
【关键词】高血压病；脑出血；微创治疗
【中图分类号】R651．12
【文献标识码】B
【文章编号】1673-7555[2007]01-0076-02
高血压是脑出血最常见原因。脑出血发病率近年来有年轻化、增高趋势，近年来，微创血肿碎吸术治疗高血压脑出血得到广泛开展，并收到良好的疗效。现将我们近年来诊治的108例微创穿颅血肿清除术中遇到的有关问题及护理经验总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料 自2003年3月至2006年6月选择高血压脑出血住院患者108例行微创血肿碎吸术进行治疗，每例患者均经头颅CT证实。其中男77例，女31例。男：女=2．5：1。年龄36～83岁，平均64．3岁，出血部位：皮质下脑叶出血43例，基底节区出血59例，丘脑出血继发脑室出血4例，脑室内出血2例。伴意识障碍47例，偏瘫106例，脑疝早期11例，已发生脑疝2例，合并冠心病21例，糖尿病22例。
1．2出血量及手术时机 本组出血量20～50ml者69例，50～80ml者27例，80ml以上12例。从发病到手术时间6 h以内者69例，7～24h者24例，24h～7d者13例；7d以上者2例。其中2例(<6h)因术前已脑疝晚期，因患者家属强烈要求行急诊微创治疗，减压后全麻下行脑内血肿清除去骨瓣减压术，3例分别行血肿及脑室穿刺(双针或3针)治疗。
1．3治疗方法 根据CT扫描，血肿最大的层面(脑室穿刺者根据额角脑室外引流深度计算)及该血肿中心距颅外体表的最短距离，作出头皮定位标志，选择适宜长度的YL－1型穿刺针，沿穿刺点垂直穿刺，通过侧管抽吸部分血肿，然后以针形血肿粉碎器以生理盐水反复粉碎血肿，反复冲洗至冲洗液清亮，持续引流。每次冲洗前复查头颅CT，每日冲洗1～2次，注入尿激酶3～5万U，使残余血肿液化，闭管4h后开放引流，血肿清除80％以上后即可拔管。
2结果
治疗前、治疗后4周，各作一次神经功能缺损程度评分，根据神经功能恢复按显著进步、基本痊愈、严重残疾、死亡进行疗效判定。显著进步+基本痊愈=总显效率，本组结果：显著进步：49例(45．4％)；基本痊愈：37例(34．3％)；严重残疾：8例(7．3％)；死亡：14例(12．0％)，总显效率为79．7％，死亡率13．0％。
3讨论
高血压脑出血是神经外科常见病和多发病，起病急，变化快，病死率、致残率高，治疗方法多样，预后差异大。目前治疗方法仍不统一，但不管任何治疗方法，总体疗效均不够满意，主要原因是出血常在基底节等重要功能区，血肿量大，出血速度快导致脑疝等。近年来，微创外科理念的提出，大大减少了切口的创伤和手术牵拉造成的副损伤，改善了预后。本治疗组的显效率达79．7％，我们总结分析108例微创血肿碎吸术高血压脑出血的手术治疗经验，对以下相关问题进行分析。
3．1微创穿手术适应证 依据血肿大小和脑室受压情况，出血量<20ml，采用保守疗法，20～50ml的，可采取微创血肿碎吸术，>50ml，多须行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时，更为适宜。本组大部分的中等量出血(包括80ml以下者)治疗都能成活，疗效显著，而>80ml以上的出血则大部分死亡或严重残疾。>80ml(多并发脑室内出血及梗阻性脑积水)的出血选择开颅清除术或双针微创穿颅穿刺引流疗效更佳(本组3例)。本组2例为争取时间，可先行微创血肿碎吸引流，再行血肿清除去骨瓣减压术，为挽救患者生命争取宝贵时间，但术后患者生存质量、经济负担、社会负担等问题仍值得商榷。
3．2微创穿颅术手术时机 有的学者不主张超早期穿刺抽吸。许多研究证明脑出血常在发病后20～30min形成血肿，且出血自行停止，6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、病残率就越高。我们认为发病后6～12h进行微创术的时间是病死率最低的最佳时间，太早因出血尚未停止，微创术中和术后都可致再出血增加，病死率增加；太迟会导致血肿产生颅内高压，脑细胞受压，脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血。
3．3穿刺引流的通畅程度 首次穿刺通畅，抽吸血肿能尽快解决减压问题，预防脑水肿，本组死亡14例中，有10例病人为首穿不通畅，引流量不足1／3，颅内高压减压不够，故脑水肿比较严重，愈后差。出血量大时，如脑出血在50ml以上，合并梗阻性脑积水，单针穿刺常难彻底消除血肿，双针穿刺消除血肿效果好；脑室出血形成梗阻者，双侧脑室置管较单侧疗效要好。贾保祥等通过大量的实验研究证明“肝素加尿激酶加透明质酸酶”混合液对血肿液化速度效果是尿激酶的3～4倍，可减少用药量并能达到足够的局部溶解效果。本组死亡14例，出血量>50ml以上者12例(85．7％)；首次穿刺引流不畅者(引流物少于血肿的1／3)10例(占死亡人数71．4％)；经反复冲洗引流有再出血者5例(占引流不畅者50％)。说明出血量大和首次穿刺引流不畅，术中术后再出血是死亡病例的最主要的死因。术后出现严重肺内感染、多脏器功能衰竭等并发症也是影响预后的重要因素。本组2例于术后1周血压增高，抽搐既而意识不清，经复查头部CT证实术后大量出血，脑疝死亡。
3．4再出血问题 控制血压是预防再出血的关键；穿刺部位应避开颅内重要功能区、多血管区和静脉窦，避免穿刺道出血：冲洗过程中发现脑脊液与出血相混或新鲜出血时，抽吸和冲洗过程应轻柔一些，负压反差不能太大，以免将已经闭合的血管引起再破裂导致再出血发生。本组2例于术后1周血压增高，抽搐既而意识不清，经复查头部CT证实术后大量出血，脑疝死亡。
采用YL－1型穿刺针微创技术治疗高血压脑出血，应用血肿碎吸、冲洗的方法，特别是应用生化酶血肿液化技术，对血肿进行液化引流，快速清除血肿，缓解颅内压力，治疗效果理想，按头部CT导向，定位准确，损伤小，安全可靠，疗程短，费用低，降低了死残率，提高了患者的生存质量。下述几点有待于进行系统评价：①通过大量随机对照实验(RCT)方式来对脑血肿微创清除法与传统治疗方法进行客观比较研究，并与小骨窗治疗方法进行比较。我院参加“十五攻关项目”出血性脑血管疾病规范化治疗，行小骨窗脑内血肿清除术，同样取得良好效果。这两种方法都可能是可取的，但在什么情况下用什么样的方式，有待进一步推敲；②微创术在技术上需进一步改进，方法有待完善。立体定位有待于更精确，进针路线应如何避开重要脑功能区及颅内大血管，血肿首次清除量、血肿液化剂的配方、血肿液化剂的使用等，都是热点的问题；③术前活动性出血，术中术后再出血的判断及防治。本文拙见，供同道探讨。
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