基层医院护理记录中存在的问题及对策

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　　摘 要目的:分析护理病例中一般患者护理记录中存在的问题,进一步规范护理记录的书写。方法:随机抽查我院运行病例256份和终末护理病例346份,针对存在的问题加强护士的培训。结果:全面提高护士护理记录的书写能力。结论:确保护理记录的客观性、准确性、完整性、及时性、真实性。使我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。
　　关键词护理记录;问题;对策
　　
　　护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。它记载了患者治疗护理的全过程,反应了患者病情的演变,是具有法律效力的,2009年9月起实施《医疗事故处理条例》中规定,一般护理记录单是患者可以复印的病例内容之一。护理记录书写的如何,即反应护理质量的好坏,也可作为护患双方举证的依据。但目前基层医院护理记录书写中仍存在诸多问题。笔者就2007年5月至12月的运行病例和终末病例中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析,现报告如下。
　　
　　1存在问题
　　
　　1.1观念的转变不足
　　法律意识淡薄,还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。①有涂改,在书写过程中出现错误用刀片刮或用笔在原有基础上勾画或重新整页抄写;②记录不及时,如高热患者物理降温后体温变化;患者呕吐时,呕吐物的性状、量及处理经过等,不能及时记录,出现补记或漏记;③重要的检查没有记录;④医护记录不符,如病程记录患者大便日4次,为黄色稀便。而护理记录中描述为正常便日2次。
　　1.2不重视护理记录的书写
　　表现在护理人员一直处于医疗服务的主导地位,忙于执行治疗和护理,在实践中他们考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题,认为减轻患者痛苦使之满意就是护理到位,把护理记录当成负担,因此出现了敷衍了事的现象。
　　1.3护士自身素质
　　护士普遍学历低,我院189名护士中,专科毕业生有31人,其余均为中专毕业,第二学历本科毕业生为14人。年发表论文4-5篇。总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的护理服务需要,对病情观察不到位,不能很好的收集病情资料,记录时护士抓不主重点,或只重视病人的精神、饮食,而缺乏相关护理知识的指导。记录中出现:①护理记录不能完全如实记录护理行为;②护理记录不能反应护理连续动态过程;③护理记录逻辑性差,前后不联贯;④护理记录没有体现因人施护和因需施护。
　　1.4护士人员不足,工作量大
　　①我国医院普遍存在护士缺编的现象,导致护士整天忙于打针、输液、领药、发药、做基础护理等操作,物暇顾及对病人的病情观察和护理记录的书写。②在基层医院缺少护工,很多护士同时兼做很多护工的工作,如陪检、送检等。
　　
　　2对策
　　
　　2.1规范管理
　　医院定期组织法律法规培训,认真学习《医疗事故处理条例》,增强护士法律观念,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立护理记录既是记录病人病情及治疗护理措施,为医生提供诊疗方案的文字资料,同时也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
　　加强护理文书质量管理,制定统一的书写标准。要求护理记录连贯,重点突出,内容和形式应客观、真实、准确、完整和及时。采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式,讲述如何书写护理病历、目前存在的问题及如何整改。同时鼓励老护士做好传、帮、带,经常检查、督促年轻护士的护理工作。
　　2.2 思维训练
　　护理记录是病历的重要组成部分,如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理和临床护理人员的重点和难点〖2〗观察患者病情变化是护士的基本功,也是护理记录素材的主要来源,护理观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程。护士长结合患者的临床表现,指导护士观察的内容和范围,并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识学习和培训,从而培养护士深入病房细致观察病情严肃认真的工作作风和事实求是的科学态度,提高护士评估观察能力和记录水平。
　　2.3加强护理记录各环节质量管理
　　采取自控、科控、院控三级质控。科室护理人员每俩人一组,每天相互检查自己所管病床患者的病历,做到自控;护理组长及护士长把好出院病历;护理部及质控小组每月对各科病历进行抽查,并将检查结果及整改措施及时反馈给各科室,要求其整改,并于每月护士长例会上总结分析,通过反复检查,不断改进,使病历缺陷逐渐减少。
　　2.4提高护士自身素质
　　作为一名护理人员,不但要有良好的服务态度,还要有娴熟的护理操作技能、精湛的护理技术。随着医学科学的不断发展,护理服务对象健康需求的提高,以及医疗改革,对护理人员都是新的挑战,所以护理人员必须努力学习护理专业知识及相关的社会学、人文学、心理学等知识,提高自身素质,提高病情观察能力、评判思维能力,不断积累临床专业知识和经验,就会不断提高护理记录书写水平。
　　2.5加强医护沟通,确保记录的一致性,避免记录不符
　　严格执行查对制度及执行医嘱制度,执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名。护士长应加强检查督促,防止差错的发生。遇到有分歧时应相互沟通达成一致核实后修改,同时确保病历的真实性。
　　2.6加强护患沟通
　　护士应加强与患者的沟通,了解并切实解决患者的需要,取得患者的信任,提高病人对护士的信任度。从而掌握更多的第一手资料,对指导护士因人施护、因病施护,作好护理记录都有非常重要的作用。
　　2.7合理排班,充分合理利用人力资源
　　①合理安排班次,保证管床护士与自己所管病人连续接触。②医院管理者要真正支持、重视护理工作,解决护士严重缺编问题,把护士从繁杂的工作中解放出来,让护士回到病人身边。另外,让高年资的有经验的护士监督护理记录的书写。实行弹性排班,防止在繁忙的时候人手不足,顾此失彼,影响护理记录的质量。
　　
　　3效果
　　
　　通过对我院运行病历和终末病历的质控,从中找到护理记录中存在的问题,分析原因,找出对策,大大提高我院护理人员对疾病的观察能力、处理能力、书写能力,提高护理质量及护理记录书写能力。也使我院护理记录的安全性得到有效的保障,取得了较好的效果。
　　
　　参考文献
　　[1] 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(4):67.
　　[2] 李荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志。2005,11(6):19.

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