河南漯河市新农合总额预付改革方式做法研究
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作者: 雷卫河 王黎 王耀平 田庆丰 戴能光 杨国俊
漯河市位于河南省中部，辖临颍、舞阳两县和郾城、源汇、召陵三区。自新农合制度实施以来，漯河市一直将费用控制作为新农合重点工作，但效果不是很显著，特别是2008年和2009年1～4月，医疗费用和新农合基金支付增长过快。针对新农合费用控制这一难题，漯河市在广泛调研的基础上，按照“以收定支，保障适度”的原则，从2009年5月起，积极探索医疗费用总额预付的做法，抑制不合理的医疗消费，取得了明显成效，确保了新农合工作健康平稳运行。
1基本动因
2008年，漯河市新农合统筹基金总额14641.41万元，支出13607.78万元，支付率92.94%。2008年县级总住院人次比2007年增长了47.7%，乡级增长了8.62%；住院总费用县级增长了50%，乡级增长了28.19%。2009年1～4月可支付5222.68万元，实际支付5384.64万元，支付比达103.1%，新农合基金面临严峻的超支风险。通过对比分析发现，医疗费用增长过快是增加新农合基金运行压力的重要因素，为及时控制医疗费用的过快增长，漯河市在全市开展了新农合总额预付改革方式。
2坚持原则
漯河市坚持“以收定支，收支平衡，总额控制，按月拨付，超额自负，结余入库”的原则开展新农合总额预付改革，变新农合监管部门“被动控费”为医疗机构“主动控费”，变“个体监督”为“群体监督”。在确保总量平衡的基础上，抑制不合理医疗费用的过快增长，实现对医疗费用的总量调控，确保基金使用安全，从而达到医疗机构、新农合制度、参合人员三方共赢，确保新农合制度持续健康发展。
3具体措施
3.1 科学测算，合理分配。总额预付制实施前，漯河市要求各县（区）合管办制订详细的实施方案，通过对近年来新农合基金支付总额、医疗总费用、次均住院费用、平均住院率、住院人次等进行综合分析，以全年可支配基金总额为基数，科学核定各定点医疗机构全年可使用的基金总额和每月拨付金额，由各定点医疗机构自行统筹使用，超额自负。实行住院补偿费用总额控制，限定各定点医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额，达到控制次均住院费用的主要目标。
3.2 先行垫付，审核下拨。各定点医疗机构每月结账时，当月垫付资金小于每月核定额度的，按实际垫付金额拨付，结余部分可转至下月使用；垫付资金大于每月核定额度的，按核定额度拨付，超额部分当月暂扣。年终结算时，全年补偿金额超过核定额度的，超额部分由定点医疗机构自行承担。
3.2 强化管理，实时监控。实行次均费用控制，严格执行新农合基本用药、诊疗制度，规范用药和检查，使用目录外药品和诊疗项目必须征得病人或家属的同意，争取次均医疗费用零增长。实行就诊住院率控制，加大对就诊、住院病人的调查核实力度，严格按照标准收治病人，杜绝门诊转住院现象的发生，确保住院病人属实，住院率合理。实行住院时间控制、发挥技术优势，缩短病人住院时间，提高床位周转率，及时为治愈的病人办理出院手续，缩短平均住院日。实行费用分析通报制度，各县（区）卫生局与各定点医疗机构签订控费责任书，每月对各医疗机构收费和补偿情况，以数字和图标的形式，向社会公示，接受社会监督。同时，对定点医疗机构高费用科室进行重点跟踪监督，建立和完善双向转诊制度，对参合病人进行实时监控，积极引导参合农民“小病在乡村、大病到县城、重病到县外”的就诊模式。
3.4 多策并举，自主控费。要求各定点医院严格执行“八项制度”，即严格掌握入院标准、执行新农合基本诊疗项目和药品范围目录、执行特殊检查和特殊医用材料的使用审批制度、执行查房制度、执行三级审核制度、执行公示制度、执行单病种限价管理制度、执行定点医疗机构服务协议，确保新农合制度持续健康发展。在起付线、报销比例不变的前提下，通过实行医疗费用总额预付，定点医院与科室、科室与医生层层签订控费目标责任书，责任到人，强化各级责任意识。定点医疗机构制订各科室的医药比、次均住院费用等，对超出标准的科室进行处罚；认真执行药物使用原则，药械科每月将前10名销量较大的药品品种进行公示，对用药前3名的医务人员进行诫勉谈话；特殊药品、贵重药品实行科主任签字，对超出比例的管床医生奖金予以扣减。同时，各县（区）合管办定期对费用控制不力和管理混乱的定点医疗机构给予黄牌警告，暂停其定点资格等处罚措施；对住院病人进行实地检查，对发现定点医疗机构乱检查、滥用药以及冒名顶替、套取新农合资金者，严肃追究相关责任，有效地控制了医疗费用不合理的增长。
4取得成效
通过实行医疗费用总额预付制度，漯河市2009年共有1297014人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用达17886.71万元，统筹基金支付比为94.55%，与2009年1～4月的支付比103.1%相比，医疗费用增长得到了一定的控制。2010年，漯河市有1598239人次获得合作医疗补助，累计补偿医疗费用25782.08万元，统筹基金支付比为88.75%，较2009年下降5.8%，有效控制了医药费用和新农合基金的过快增长，取得了良好的社会效益。
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