急性心肌梗死后合并心源性休克的相关危险因素分析

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　　摘要： ［目的］ 从急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者中筛选出心源性休克（cardiogenic shock，CS）的相关危险因素，为临床医生和预防医学工作者提供参考依据。 ［方法］ 以1994 ～ 2004年中山大学和昆明医学院两所附属医院的2173例ST段抬高型AMI患者为研究对象，以是否发生CS为应变量，以患者的病史、性别、年龄、家族史、生活习惯和入院时的体检指标、治疗情况等指标为自变量，建立logistic回归模型，从而筛选出与CS密切相关的有价值的临床指标。 ［结果］ 年龄、性别、体重指数、心功能分级、心梗部位、外周动脉疾病、既往心梗病史、心血管病家族史，以及不接受溶栓治疗是与CS相关的9项危险因素。有心血管病家族史者发生CS的风险比无心血管病家族史者升高约43倍。未接受溶栓以及溶栓不成功者发生CS的可能性比溶栓成功者高15倍。在溶栓成功者中，41%的人在症状发作后6 h内接受溶栓治疗；而在溶栓不成功者中，56%的人在症状发作超过12 h才开始溶栓。 ［结论］ AMI症状发作后早期接受溶栓治疗能大大减少CS的发生，早期溶栓治疗可作为中国老年人群CS第三级预防的一个有效手段。
　　关键词：心源性休克；急性心肌梗死；危险因素；中国人
　　
　　The Risk Factors for Cardiogenic Shock after Acute Myocardial Infarction in Chinese PatientsZHANG Min1，2，LI Jian3，CAI Yi-ming1，2，MA Hong2（1.Dept. of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China；2.Dept. of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China；3.School of Public Health，Fudan Universtty，Shanghai，200032，China）
　　Abstract：［Objective］ To detect the risk factors for cardiogenic shock（CS）after acute myocardial infarction（AMI）among Chinese patients so as to guide physicians and public health professionals to prevent and control it. ［Methods］ Patients of AMI with ST-segment elevation were recruited from two Chinese hospitals during 1994-2004. Basic characteristics of each case were documented. Multivariate logistic regression modeling technique was used to explore the risk factors of CS onset after admission. ［Results］ Age，gender，BMI，Killip class，MI location，periphral arterial disease，previous MI，family history of coronary artery disease，and thrombolytic therapy were the 9 important risk factors to shock after AMI. The risk of developing shock in patients with failed thrombolysis or without this therapy was 15 times higher than those with successful thrombolysis. Among patients with failed thrombolysis，56% had the delays exceeding 12 hours after the onset of AMI，and among those with successful thrombolysis，41% was administered by thrombolytic agents within 6 hours. ［Conclusion］ The avoidance of CS has been observed when thombolytic therapy is administered as early as possible. The thombolytic therapy is recommended to the third prevention of CS in the elderly Chinese population.
　　Key Words：cardiogenic shock；acute myocardial infarction；risk factors；Chinese
　　急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的严重类型，病死率和致残率很高。在AMI的病程中，心源性休克（Cardiogenic shock，CS）是最严重的并发症之一，虽然它的发生率不高［1］，但一旦发生，致死率极高［2］43-56，目前即使在发达国家，都无十分有效的手段来治疗CS，故预先从AMI患者中筛查出可能发生CS的高危患者，提前进行干预，对于减少AMI病死率及改善预后有重要意义。尽管国外已有很多针对AMI后CS的危险因素和预测因子研究，但中国在这方面的资料依然非常欠缺，尤缺少大样本的临床研究。另外由于健康教育尚不普及，当心血管事件发生后，可能因缺乏必要的急救知识而延误治疗时机。据此，本文以国内两所三级甲等医院提供的2 000余例AMI患者为研究对象，旨在从中筛选出CS的相关危险因素，为临床医生和预防医学工作者提供参考依据。
　　
　　1 对象和方法
　　1.1 研究对象
　　 收集中山大学附属第一医院和昆明医学院第一附属医院在1994～2004年期间收治的ST段抬高型AMI（STEMI），且没有接受冠脉介入治疗的2 239例患者资料。其中，3例合并了乳头肌功能失调，63例临床资料不全，共66例被排除研究，余下的2 173例被纳入研究。
　　1.2 诊断标准
　　STEMI的诊断标准为：持续胸痛+典型的心电图改变（两个以上相邻导联ST段抬高≥0.1 mV）的AMI者。CS的诊断标准为：AMI者发生血压明显下降，虽经强心及扩容治疗后收缩压仍低于90 mmHg，伴有急性循环衰竭症状，如苍白、肢端冰冷、烦躁、精神混乱或昏迷。少数患者通过使用Swan-Ganz导管测定血流动力学参数来确诊CS：心脏指数 < 2 L/min・m2，肺动脉楔压 >18 mmHg。

　　1.3 分析方法
　　所有数据采用SPSS11.5软件包进行统计分析。第一步为单变量分析，把患者分为心源性休克组和非休克组，连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，P < 0.20 的变量被认为是可能的危险因素，然后进入第二步，以是否发生CS为应变量，把经过第一步筛选的变量作为自变量代入方程，用Hosmer-Lemeshow检验方程的拟合优度，建立logistic 回归方程。
　　
　　2 结果
　　2.1 患者的基本情况
　　2 173例中，有197例发生CS，发生率9.1%，发生时间为入院当时至入院后70 h，中位时间11 h。设此197例为CS组（休克组），其余为非CS组（非休克组），两组基本情况见表1。根据单变量分析，休克组的年龄、Killip 泵功能分级和就诊时间较非休克组高；体重指数、心率、平均动脉压较非休克组低；广泛前壁心梗患者发生CS的比例较高；接受成功的溶栓治疗者发生CS的比例比溶栓失败者或未接受溶栓治疗者低；既往有AMI病史或周围血管病变者发生休克的比例更高。
　　2.2 多变量logistic分析结果
　　经过单变量分析，提示与CS相关的可能危险因素为：性别、年龄、体重指数、心率、平均动脉压、症状发作至就医时间、Killip分级、心梗部位、既往心梗病史、经皮冠状动脉成形术史、糖尿病史、心血管病家族史、溶栓治疗效果和外周动脉疾病。全部可能危险因素进入logistic回归方程，最终结果（见表2）显示：性别、年龄、体重指数、Killip分级、心梗部位、既往心梗病史、心血管病家族史、溶栓治疗效果和外周动脉疾病是AMI后CS的9项相关危险因素。
　　
　　3 讨论
　　CS是冠心病AMI最严重的并发症之一，它的预后极差。有报道CS发生后，即使积极采取冠脉介入手段开通闭塞血管，患者的短期病死率仍超过70%［3，4］。迄今没有中国CS患者病死率的准确数字。在本研究中，197例AMI患者在入院后72h内发展成为CS，165人死亡，病死率高达84%，此数字高于西方人群。CS发生后，各种治疗手段的效果均不理想，且冠脉介入在我国大多数地区不普及，因此早期从AMI患者中识别出高危因子，进而采取积极措施提前预防，对于改善AMI的预后大有帮助。
　　本研究采用 logistic 回归方法建立回归方程，根据该方程，患者性别、年龄、体重指数、Killip 分级、心梗部位、既往心梗病史、心血管病家族史、溶栓治疗效果和外周动脉疾病是AMI后CS的相关危险因素，这与HASDAI等在白种人中的研究结果基本相似［5］。与其研究不同的是，本研究发现心血管病家族史是对结果影响最大的危险因素：与无心血管病家族史的患者相比，有家族史者发生CS的风险升高了 43 倍（表2）。这一现象在国外的研究中似未见报道，而我们的研究仅发现这一现象，而不能解释其原因。是否在中国人中遗传因素对CS的发生有更重要的意义？我们期待今后的研究能解释这一现象。
　　本研究揭示的危险因素中，有些因素是不可人为干预的，如性别、年龄、既往 AMI 病史、心血管病家族史等，而有些因素是可干预的，如溶栓治疗。本研究显示：与接受成功的溶栓治疗者相比，溶栓不成功或由于各种原因未能接受溶栓者发生心源性休克的风险比成功者高 15 倍。溶栓治疗是 STEMI 的一项常规治疗，接受治疗的时机对治疗成功与否至关重要。有研究表明发病后12 h内接受溶栓治疗能极大改善患者的预后［6，7］，而超过12 h才接受溶栓治疗者，溶栓的益处大大降低［8］。在本研究中，接受溶栓治疗并成功者有41%是在发病后 6 h 内接受溶栓的，而溶栓治疗失败者中有 56 % 接受溶栓治疗时超过了12 h。溶栓治疗与冠脉介入治疗相比，不需要复杂的设备或技术，即使在乡村医院也能开展，这种治疗更适合中国的国情和现状。患者如能在最佳治疗窗口内及时接受该治疗，就有可能减少CS等严重并发症的发生，提高患者的生存率。
　　我国近年来虽冠心病的发病率每年都在升高，但现状仍是公众对冠心病的急救知识知之甚少。持续性的胸痛一旦发生，很多患者没有立即就医的意识，从而导致多数患者延误了最佳治疗时机。教育公众提高对冠心病AMI的警惕性，树立症状发作后立即就医的观念，对于改善 AMI 的预后，以及减少严重并发症的发生均有重要意义。

　　本研究中有为数不少的患者因种种原因未能接受溶栓治疗，主要原因如下：年龄超过 75岁（占57 %），既往有出血性卒中或1年内有缺血性卒中（占42 %），其他原因（占1 %）。 脑卒中是本研究中占第二位的溶栓禁忌证。据大规模的调查显示，脑血管病在亚洲人（包括中国人）中发病率远高于西方人［9，10］，高血压是引起脑血管意外的最重要的危险因子［12］。在中国高血压的控制率较低，使得中国人脑卒中的发生率即使在亚洲人中也是名列前茅。有卒中史的患者，不仅生活质量大大下降，还制约了对其他疾病的治疗。在本研究中，由于卒中是溶栓治疗的禁忌证，使得这部分患者不能接受溶栓治疗，导致这些患者发生CS的危险性增加，病死率升高。我们知道控制血压是预防脑卒中的有效措施，我国高血压的低控制率，也与健康教育不普及有着莫大关系。
　　随着中国社会向老龄化的发展，冠心病、高血压等慢性非传染性疾病的发生率会越来越高。因此，加强公众，特别是老年人，对包括冠心病在内的慢性非传染性疾病的认识，在 AMI 事件发生后知道如何自救，是每个卫生工作者，包括临床医生和预防医学工作者的重要任务。
　　
　　参考文献：
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　　ZHANG X F，ATTIA J，D'ESTE C，et al. Prevalence and Magnitude of Classical Risk Factors for Stroke in a Cohort of 5092 Chinese Steelworkers Over 13.5 Years of Follow-up［J］. Stroke，2004，35：1052-1056.
　　（收稿日期：2006-11-03）
　　（英文编辑：黄建权；校对：刘卓宝）
　　“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。

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