多层螺旋CT三维重建在诊断外伤性骨关节创伤中的应用分析
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作者: 刘金成 李金凤 米霞
摘 要 目的：探讨多层螺旋CT多平面重建（MPR）和三维（3D）表面遮盖显示在骨关节创伤的临床应用价值。方法：对86例外伤性骨关节创伤患者的影像学资料进行了回顾性分析。全部患者轴位CT扫描后行MPR和3D成像，并与DR平片对照分析。结果：本组三维成像对骨关节创伤显示骨折98处，脱位6处，准确显示了骨表面及骨内部的骨折线走向、骨折断端的移位及关节腔内部情况和骨折线周围软组织结构。而DR平片显示骨折86处，漏诊12处。结论：螺旋CT的MPR及SSD重建有助于骨关节碎片的立体定位和关节脱位分型，是诊断复杂骨折的有效工具，对显示不规则骨或扁骨的细微骨折更具优势。
关键词 骨关节创伤 三维重建 骨折 体层摄影术 DR
骨关节创伤CT检查在骨外伤中的应用日趋普遍，螺旋CT扫描并三维重建获得高质量的MPR和SSD图像，实现了在三维空间对病变的全面观察。MPR对病变及周围结构可全面观察，对细微骨折和隐蔽部位骨折及复杂解剖部位骨折显示良好【sup】［1］【/sup】。我科应用16排螺旋CT检查诊断骨关节创伤86例，旨在评价螺旋CT三维重建骨关节创伤的应用价值，现报告如下。
资料与方法
一般资料：选择2009年2月～2011年2月骨折病例86例，男55例，女31例；年龄12～70岁，平均36.6岁。致伤原因：交通事故伤56例，意外摔伤23例，坠落伤7例。其中踝关节骨折20例，胫骨平台骨折17例，股骨颈骨折15例，肱骨颈和肱骨头骨折9例，髋关节骨折6例，脊椎骨折5例，颌面部复合骨折5例，足跗骨骨折4例，肩胛骨折3例，骶骨骨折2例，脱位6例。
影像学方法：将86例根据部位不同行DR平片，之后再采用东芝16排CT扫描。扫描电压120KV，电流150～260mA。根据部位不同，采用1～3mm层宽扫描，2mm×1mm～2mm×2.5mm准直宽度，1～2mm的重建增量和高分辨率骨算法的扫描方案进行MPR、MPR-thick、SSD重建。MPR采用冠状位和矢状位，SSD在冠状位和矢状位的基础上分别在X轴及Z轴任意旋转重建图像，从不同方位观察骨折线走向、关节脱位及骨碎片移位。诊断医师在旋转观察过程中，选择空间结构清晰的图像发送到观图窗，以便进一步观察和选择摄片。骨折、脱位判定以CT三维图像作为参考标准。
结 果
本组86例中，发现骨折98处，脱位6处。而DR平片显示骨折86处，准确率87.8%；漏诊12处，漏诊率12.2%。其中踝关节骨折3处，胫骨平台骨折3处，脊椎骨折2处，髋关节骨折2处，骶骨骨折1处和足跗骨骨折1处DR检查均未显示。虽然DR图像清晰度和对比度显著高于普通X线片，可做图像后处理，能发现一些隐匿性骨折，但本组病例以不规则骨和扁骨多见，DR平片即使清晰度和对比度都高，但仍有一定局限性。CT三维图像能确切显示骨折分离、错位和碎骨片移位情况（见图1）；SSD和MPR能发现隐匿性骨折及清晰观察骨折断端移位程度、范围、数目等，在DR平片漏诊12处骨折中起了关键作用（见图2）；SSD图像能多轴位立体显示骨折线的走行、长短、骨折分离、碎骨片位置、大小、数目及观察椎体骨折（见图3）；MPR图像消除了遮盖和重叠，可确切显示骨折线和骨折移位情况（见图4），尤其是多平面重组的系列图像显示更清晰逼真。因此，三维图像的重建对显示不规则骨、扁骨的细微骨折更具优势，是首选的检查方法。
图1
图2
髋关节结构是一个复杂的几何体，DR检查需多个体位投照来显示这些结构，但由于髋部体厚及股骨头、股骨颈、肠腔气体、骶骨影等干扰，常影响关节结构的辨认；同时因髋关节损伤常为复合伤，损伤较重，限制了这些特殊体位的应用，所以患者因关节区重叠等而导致部分骨折遗漏；此外平片对骨折范围及骨片移位情况观察较困难。而螺旋CT检查克服了这些缺点，弥补了普通平片的不足，可通过后处理技术获得立体多层面骨关节结构，多方位观察骨折线的走向、长度、范围及骨折端错位以及碎骨片的大小、数目等情况，并能发现DR平片不能发现的病变。因此，CT对评价髋关节损伤具有重要的临床价值，若与DR检查结合，可获得更全面的诊断信息。
肩胛骨骨折为临床相对少见的复杂骨折，但由于肩部解剖关系复杂，平片结构的重叠及疼痛对摄片体位的限制等原因，常造成X线平片漏诊【sup】［2］【/sup】。而螺旋CT三维成像及多平面重建图像，能多方位和多角度观察，弥补了X线的不足，有助于肩胛骨骨折的诊断及治疗。在脊柱损伤时，常规X线摄片可显示椎体形态改变和后弧线有无后移、旋转或消失等，但显示椎体爆裂性碎骨片常有一定难度，因此当平片显示椎体压缩性骨折时，应及时行CT检查，进行容积数据采集后作MPR、SSD图像后处理，观察胸腰椎骨折线部位、走向及骨折片分布等情况。本组分析显示，CT检查能确诊外伤性椎间盘突出或脱出、椎管内高密度血肿、脊髓或神经根受压等征象，且在发现椎体内骨折线、附件骨折、小关节脱位、骨折片突入椎管、椎管狭窄等征象方面明显优于X线平片。但对于脊髓损伤和周围软组织显示，仍以核磁共振（MRI）为最佳；另外脊椎损伤、骨折片对脊髓的压迫、四肢大关节外伤合并附属结构损伤，应结合MRI【sup】［3］【/sup】。
X线平片是诊断胫骨平台骨折的首选方法，但X线平片的影像互相重叠，不能直观反映关节内骨折情况。胫骨平台细微骨折多为斜行，正侧位平片难以显示，且对胫骨平台骨折的粉碎性、塌陷程度和劈裂距离的测量不够准确。MPR是任意层面的冠状、矢状、横轴位和斜面二维图像的后处理方法，可任意角度旋转，从而对骨折的各个角度做出明确诊断（见图5）。另外重建图像除了明确平台骨折的位置及骨折线走向外，还显示主要骨折块的体积、形状、移位方向和塌陷程度等（见图6），弥补了平片的不足。足踝部由多块骨骼组成，但DR片为平面图像，对于足踝部骨折进行全面诊断很困难；而螺旋CT三维重建分型简单直观，能避免影像的重叠，可全面准确显示病变情况，为术前准备提供重要依据【sup】［4］【/sup】。
说明：图1：右侧跟骨SSD像立体显示粉碎性骨折的移位情况，DR未显示。图2：显示右侧髋臼粉碎性骨折，DR未显示部分骨折位置，CT轴面、MPR和SSD像后面观显示。图3：SSD立体显示椎体表面骨折。图4：MIP脊椎显示碎骨块、骨折线和骨折移位情况。图5：3D-SSD观察外侧平台骨折线及塌陷。图6：祛除股骨下端俯视位图像，显示胫骨平台塌陷范围。
综上所述，螺旋CT的容积扫描后处理，可任意做多平面、多角度的MPR和MIP，易于显示隐匿性骨折和脱位，尤其适用于常规摄片对骨折显示有一定困难的复杂部位。同时螺旋CT对显示不规则骨或扁骨的细微骨折更具优势，故螺旋CT可直接作为首选检查方法。
参考文献
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3 丁建林,易旦冰,陈小亮,等.64层螺旋CT多向调整多平面重建在诊断隐匿性骨折中的价值.实用放射学杂志,2009,25（2）:239.
4 宋柏杉,赵正旭,唐坚强,等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值［J］.中华矫形外科杂志,2002,10（12）:1183.
图3
图4
图5
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