论医疗行为双向管理
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作者: 李建军
我国的医疗制度发展过程，从劳保、公费医疗到基本医疗，老百姓的就医问题一直是政府关心的问题之一。尤其自上世纪八十年代以来，不少地方就如何建立职工医疗保险，不同程度地进行了多种模式的探索与尝试。在总结各地经验的基础上，国务院于1998年下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件，我国的医疗保险制度改革从此掀开了新的篇章。
经过几年的实践运行，如何保障参保人员的基本医疗水平、合理控制医疗费用的过快增长、使有限的医疗基金发挥最合理的使用效果，成为医疗保险业务部门最为关心的问题。笔者认为，做好这个问题的关键在于医疗行为的管理。医疗行为包括医疗机构的从医行为、参保职工的就医行为以及参保单位的参保行为等。医疗行为的管理要双管齐下，既要有完善的制度，又要有有效地监督。
完善管理制度，主要是建立健全制约机制，包括对上述三方面的制约机制。有了机制，对医疗行为各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有对策；道高一尺，魔高一丈。政策的执行离不开具体操作，在具体操作中会出现一些违规现象，如何避免违规现象，做到有章必循，有法必依，则必须建立有效地监督机制。
一、充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，完善对各方的制约机制
(一）建立健全对医保定点医疗机构的制约机制
参保患者就医，属于一种特殊的消费形式。患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权掌握在医疗机构手中。当前，国家对医疗卫生体制改革虽已有所动作，但由于该行业多年沉淀的弊病，此项改革难以在短期内取得立竿见影的成效。而医疗机构在医疗保险制度改革中的特殊地位，必须要求在目前国家配套政策还未完善的前提下，运用对医疗机构的制约机制，为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：
1．引入竞争机制，实行医疗机构定点准入
把定点医疗机构的政策规定条件作为基本准入条件，同时考核其医疗服务态度与诊治质量，参考其考评指标，从中择优准入或择劣淘汰。定点的选定不能仅限于医疗机构证书与资质上。要定期与不定期结合考核，对发生有严重违规行为并已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。
2．实行定点医疗机构的服务项目准入制度
医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏止医疗服务的过度供给。
3．实行基本医疗服务项目及药品统一定价制度
我们防止医疗服务的过度市场化，必须让医疗服务价格由政府物价部门统一规定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，那种“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的基础项目价格提高，把大型设备检查的价格降低。
4．实行住院费用定额结算制度
对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。
5．实行对医疗行为的考核评议制度
对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量。
（二）建立健全对参保人员的制约机制
“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象挤占统筹基金。
1．建立个人账户积累机制
个人账户资金主要用于门诊就医消费，随着时间的推移，账户积累越来越多。且大多数地方在改革前几年均实行账户资金铺底，标准为本人一个月的平均工资。账户积累滚存结转，归参保个人所有。账户金额多了，宣传教育工作要跟上：建立个人账户的主要目的之一，在没病的时候为有病做好费用积累，在年轻时为年老做好费用积累，在企业效益好的时候为效益差时做好费用积累。眼光要放远，这是一个既关系到参保个人利益，又关系到账户机制长远发展的问题。
2建立个人责任制约机制
参保个人所要承担的经济责任主要体现在住院医疗费中。此时的个人责任制约机制表现为；通过个人负担一定比例所造成的经济后果让消费者“慎重对待”。并以此做到自我约束统筹基金。
（三）建立健全对参保单位的制约机制
医疗保险改革后，虽然参保单位在职工医疗管理方面职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革政策的落实。
1．在缴费方面，必须报全、报实单位全体参保职工的缴费基数
缴费基数不但关系到医疗保险基金收支平衡大局，又关系到划入职工个人账户资金的来源，直接影响职工的切身利益。所以，参保单位必须按照国家规定的工资总额统计落实缴费基数，并按时足额缴纳医疗保险费。
2．参保单位要配合医保经办机构核实参保职工的年龄结构
在医疗保险待遇中，职工的年龄不仅是建立个人账户的依据，也是享受住院待遇的依据，因此单位应当实事求是地认真填报。
二、建立切实有效地监督机制，保障与促进制度的落实
1．运用计算机管理信息系统，实施网络监督与现场调查相结合的管理手段
当今已经进入信息化社会，医疗管理也要有高效及时的信息保证。现场调查与监督只是一方面，管理人员的有限监督不可能达到面面俱到。必须建立管理信息系统，及时准确的反映参保人员就医信息与参保信息，保证医疗信息的及时对称性。要充分发挥信息系统管理优势，经办机构业务人员通过网络信息监控医疗行为，发现问题重点有针对性地调查，事半功倍，即建立起高效便捷的监督机制。现场调查除经办机构人员外，还要发挥群众的力量，聘请一部分义务监督员，对医疗机构和参保人员的违规行为进行监督，一旦发现可及时通知主管部门。
2．“事”前监督与“事”后审核相结合
这里的“事”是指医疗行为，既有医疗机构的医疗行为，又包括参保人员的医疗行为。主要目的都是为了控制过度消费。目前，很多经办机构还不同程度的带有重事后经事前的思想，把管理的重点着眼于费用审核。这样做既不利于费用的控制，又容易引发结算时与医疗机构的争议。且由于医疗消费中医院的主导作用，参保患者对诊治方案基本是无条件接受，医疗机构便于附带一些不必要的治疗手段。既加大了统筹支出，又加重了参保患者个人负担。如果在“事前”能够做好监督与预防，在大额费用行为发生前做到预先审核，能有较好地控制这种现象的发生，医疗基金与参保个人均有利。
3．健全对违规行为的严格处罚制度
医疗保险基金归全体参保人员共同所有，不论是医疗机构还是参保个人都无权违规使用。违规行为包括医疗机构的单方行为，比如大处方、搭车药、重复检查、病种分解等；参保个人的单方行为，比如冒名住院、挂名住院、二次返院等多种投机方式；医疗机构与参保个人二者的共同行为，如把本应门诊治疗转为住院治疗，把非参保对象的住院费用转嫁到统筹基金支付等。多种方式的作弊行为，要求医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。
医疗行为的制约机制和监督机制是相辅相成的，制约机制的建立健全为监督机构提供了执法依据，监督机制的完善是制约机构的有效落实，二者的完美结合将为医疗保险改革创造一个良好的环境。
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