基于TEM与飞行四阶段的广汉机场训练飞行复杂状态防控

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　　摘要：威胁与差错管理已经成为飞行人员日常运行中不可或缺的一部分。飞机进入复杂状态而导致的LOC-I（Loss Of Control In-flight）事件所造成的致命事故占到了很高的比例。本文以广汉机场日常本场与转场飞行训练为例，基于TEM模型，将威胁、差错、非预期状态三者的管理置于飞行四个阶段进行，对日常飞行训练中防控复杂状态的出现提出分类与建议。
　　关键词：威胁与差错管理;复杂状态;飞行四阶段
　　中图分类号：V321.2 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2020）01-0213-04
　　0 引言
　　根据波音公司资料显示，1987-2004年间发生的航空灾难性事故中，有36起是LOC-I事件，死亡2524人，死亡人数仅次于可控飞行撞地，排在第二位[1]。因此对飞机进入复杂状态而导致LOC-I事件的风险进行管控，对安全运行具有重要的意义。
　　威胁与差错管理是风险管理理念的重要组成部分。源自机组资源管理，从威胁、差错与非预期状态以及三者的管理进行分析，通过实现制定各种紧急预案、规避策略或差错捕获方法，来少航空器由于非预期状态而导致的航空事故。
　　对于日常飞行而言，飞行四阶段与飞行机组密切相关，对于一次飞行任务而言，预先准备、直接准备、飞行实施、飞行讲评缺一不可。本文以广汉机场日常训练飞行为例，将航空器进入复杂状态不安全事件的威胁、差错、非预期状态三者的管理分别分类置于这四个阶段中进行，以减少可能发生的LOC-I事件。四个阶段构成一个闭环，对可能进入复杂状态的风险进行合理的防控。
　　1 威胁与差错管理模型
　　TEM（Threat and Error Management），即威胁与差错管理，是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念[2]，是行业经验集中的产物。对于航空业，根据运行积累的经验表明，在对人的表现以及操作的研究中，人参与到实际运行时与其运行环境（无论是组织上、环境上等）之间的相互作用这一因素被严重忽略，动态的工作环境对人的表现会有很大的影响。进一步，我们可以得出结论：在航空领域，脱离环境而单单对人的表现进行研究是远远不够的。TEM模型致力于提供进行复杂操作时人的行为的原则性方法，同时不断深入改进航空运行中的安全裕度。
　　对于飞行机组而言，TEM模型分为三个基本的部分：威胁、差错和非预期的状态。非预期的航空器状态可能是由于威胁和差错而产生的，因而对于飞行机组而言，威胁与差错的管理应当成为日常航空运行的一部分，无论是航班运行、通航运行还是训练飞行。同时，对于可能造成潜在不安全事件的非预期航空器状态，机组也必须对其予以考虑与管理，这是保护飞行安全的最后一道防线。TEM模型框架如图1所示[3]。
　　2 飞行四阶段
　　根据自2007年11月22日零时起施行的《中华人民共和国飞行基本规则》第七条，飞行的组织与实施，包括预先准备、飞行直接准备、飞行实施和飞行讲评四个阶段[4]。保证飞行安全、正常、有秩序的进行。
　　以飞行训练为例，四个阶段机组成员的任务大致可以分为这些：预先准备，第二天参与飞行任务的人员应当参与，主要应当熟悉飞行任务的内容、执行方法和要求;了解起飞机场与目的地机场的天气与基本设备情况、燃油要求、备降场相关内容以及可能出现的空域限制情况;根据所飞机型，进行重量与平衡的推算以及相应性能方面的资料;对应急情况处置方法和相关安全规定进行熟悉。飞行直接准备，了解天气实况和预报，预判可能对飞行产生的影响;查看所飞飞机的维修记录，并可以向机务人员询问飞机的准备情况;如果涉及到转场飞行，了解航路、降落场、备降场的天气情况以及临时出现的限制;携带局方颁发有效的体检合格证、执照以及手册，并对个人身体情况有个大致的评估;填写办理好任務书;飞行前，严格按照检查单的内容检查飞机。飞行实施，按照规定的飞行任务完成飞行训练，并时刻监视飞机状态、周围飞机以及天气情况;及时交叉检查，发现不正确的操纵并纠正;面对出现的应急情况，冷静、果断处置;飞机结束后，如实记录飞机相关数据，并妥善到位关车。飞行讲评，讲评当天飞行出现的好的与不好的方面，明确原因和克服方法，强调出现的可能影响飞行安全的事件;根据次日的飞行任务，选择新的准备场所来进行有针对性的准备。这样，四个阶段构成了一个闭环。
　　3 导致复杂状态的原因
　　飞机复杂状态可被定义为飞行中的飞机无意间超出了在航线运行期间或训练期间通常出现的参数[5]。即是，飞机并未按照预期状态飞行，且离不安全的参数越来越近。其中，一再被强调的是，正在逐渐形成的复杂状态一旦被识别，应尽快恢复到稳定的飞行航径。
　　复杂状态形成的原因是多种多样的。根据ICAO出版的Upset Recovery Training Aid 2，造成飞机复杂状态的原因可以归为3类：（1）环境造成的复杂状态;（2）系统异常造成的复杂状态;（3）飞行员造成飞机复杂状态。各类原因下又有细分，可见图2。
　　其中，绝大多数复杂状态是由各种环境因素造成的[6]。由于与其他两种原因导致的复杂状态相比，环境因素能被管理的可能性最小，因此，避免环境导致的复杂状态是最佳的管理方法。即飞行机组应当对环境随时进行监控，避免进入高危险的区域。对于系统异常造成的复杂状态，自航空业发展以来，飞机设计和设备组件的更新与维护始终被高度关注，且具备严格的航空器审定与监督过程，但仍会出现一些故障与问题。机组应在不同阶段对该种类型的原因进行适当的管理。最后一种，飞行员造成飞机复杂状态。这类复杂状态多是由传感输入的误导导致，通常业内在通过对仪表的改进上来管控进入此类复杂状态的可能性，但仍有不少事故或事故症候因此而发生。与此同时，引起飞机复杂状态的单个原因，可能一连串导致其他原因的发生。
　　因此，对各个单个原因在不同阶段严格管控显得尤为重要，如果把所有改出复杂状态的可能寄希望于最后的改出阶段，无论是对飞行机组是个严峻的考验，更是对航空业是个不小的挑战。 　　4 飞行四阶段中的威胁、差错、非预期状态管理
　　本文以广汉机场训练飞行为例，结合威胁与差错模型，将相应的威胁、差错、非预期状态的管理分类到日常飞行中的四个阶段，以对飞行训练中可能出现的复杂状态进行防控，希望能够降低LOC-I（Loss Of Control In-flight）事件的可能性。
　　由于本场训练与转场训练在实施上存在一定的不同之处，因此本文会对两者分别进行讨论。根据威胁与差错模型，分别对本场与转场训练中可能造成复杂状态的威胁、差错、非预期状态进行分类，结果可见表1。
　　其中，表中的威胁、差错与非预期状态的分类是按照图二飞机复杂状态原因逐一分析得出的，由于私照、商照、仪表训练中所使用的初、中教机并未涉及到自动飞行系统，因此未对自动飞行系统所带来的威胁、差错与非预期状态进行分析。转场飞行时，仍然需要考虑本场飞行时的一些威胁、差错与非预期的状态。
　　對于这些存在的威胁、可能出现的差错与非预期状态，在飞行四阶段中，分别对三者进行管理，即威胁采取规避策略、对差错捕获（进行防御和解决）、对非预期的状态缓解，并恢复到常态，转场飞行时，结果可见表2。
　　对于本场飞行，结果可见表3。
　　表2、表3中，将转场与本场的威胁、差错、非预期状态的管理分开进行讨论。
　　不难发现，对于威胁所采取的规避策略，即威胁管理，多是在预先准备阶段完成的，少数位于直接准备和飞行实施阶段进行。而差错的防御与解决，即差错管理，多是在飞行实施阶段进行，对于这些仅在飞行实施阶段能对其进行管理的差错因素，应当予以高度警惕。对于出现的非预期状态，一是在飞行实施阶段，从以往训练经验中，从改出层面进行管理，使飞机恢复常态，但同时更需要在飞行讲评中，进行探讨，讨论与思考恢复到常态的最佳方案，这个对以后的飞行任务具有指导意义。
　　更需要强调的是，飞行讲评中的各类对于威胁等三者的管理，应当成为下次飞行任务预先准备中不可或缺的一部分，也正是因此，飞行四个阶段对于威胁、差错与非预期状态的管理构成了一个闭环。同时，所有对于威胁、差错、非预期状态三者的管理，都是基于两个层面，即预防（Prevention）和改出（Recovery），是复杂状态改出的双重保险。
　　5 结语
　　对于复杂状态的改出，即尽可能减少LOC-I事件的发生，对保证民航安全运行具有重要的意义。在飞行训练中，通过对飞行各个阶段中合理的威胁与差错管理，养成对可能导致复杂状态的风险进行管控的意识，这具有十分重要的意义，同时，对保证训练安全也起到事半功倍的效果。
　　参考文献
　　[1] 武维新，张楠.典型飞行事故调查与分析方法[M].北京：国防工业出版社，2008.
　　[2] 赵廷渝，朱代武，杨俊.飞行员航空理论教程（下册）[M].成都：西南交通大学出版社，2012.
　　[3] 罗晓丽.机组资源管理[M].成都：西南交通大学出版社，2012.
　　[4] 政策法规司.中国民用航空飞行基本规则[S].2007.
　　[5] ICAO.DOC 10011， Manual on Aeroplane Upset Prevention and Recovery Training[S].2014.
　　[6] ICAO.Airplane Upset Recovery Training Aid Revision 2[S].2008.
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