临床医学专业型硕士研究生培养存在的问题与思考

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　　摘 要
　　临床医学专业型硕士研究生与住院医师规范化培训的并轨、四证合一，虽然制度良好，但在近几年实施的过程中，出现了学前教育基本为零、学位课程安排与规陪时间冲突、临床能力培养模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社会规培人员、经济压力大等问题，针对这些问题，我们应采取适当的解决措施，如优化加强本科生实习期间的培训及管理、优化学位课程设置、加强临床及科研能力培养、提高专硕研究生待遇等，旨在切实提高研究生培养的质量，为国家及社会提供高层次专业型医学人才。
　　关键词
　　专业型硕士研究生;住院医师规培化培训;培养
　　 中图分类号： R-4;C975                  文献标识码： A
　　 DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.09.014
　　0 前言
　　临床医学专业型硕士研究生（以下简称专硕）培养模式的完善经历了一个漫长的探索过程，由过去的单纯培养到目前改革后与住院医师规范化培训（以下简称规培）的并轨，毕业证、学位证、执业医师证、规培证等四证合一[1]，旨在减少专硕毕业后培训时间，切实提高医学生的临床工作能力，为国家及社会培养高层次专业型医学人才。虽然制度良好，但在近几年实施的过程中却出现了很多问题，如学前教育基本为零、学位课程安排与规陪时间冲突、临床能力培养模式有缺陷、科研能力不足、待遇不如社会规培人员、经济压力大等。本文旨在对上述问题进行进一步的探讨，并对解决的方法提出一些个人建议。
　　1 研究生入学前教育的问题
　　所有医学生在本科期间均需参加至少为期一年的实习。实习是医学生第一次将积累的书本知识真正的用于临床，是成为一名医生的第一步也是很重要的一步。在实习期间，他们可以不受限于专业的限制，一年的时间里可以在大部分主要的临床科室轮转，几乎可以接触到临床所有常见的疾病，这在如今医学越来越专科化的形势下，是个难得也许是唯一的机会，对他们以后的诊疗思路及临床能力的培养是非常有裨益的。但是在就业形势非常严峻的今天，本科生毕业后基本只能进县医院或者社区医院。因此，为了实现自身的价值，许多学生选择考研以寻求更好的发展机会。本科生的实习时间一般安排在毕业的最后一年，而研究生笔试的时间一般是毕业前一年的12月份下旬，医学类研究生考试涉及的科目繁多且知识量大，需要很长的准备时间，因此就出现了一种现象：很多本科生轻临床实践，重考研，利用上班时间去看书，这导致研究生入学前存在基本临床技能缺失，入学后规培临床基本从零开始。
　　2 目前规培中存在的问题
　　2.1 学位课程安排与规陪时间冲突
　　我国临床医学硕士研究生培养大纲和学位条例要求，所有专硕入学后均需在校学习3个月的学位课程，考试合格后方可进入规培基地的相关科室进行轮转。而目前的规培方案要求所有专硕均需在规培基地完成33个月的轮转，轮转前还需完成1个月的岗前培训，因此轮转前共需4个月的学习和培训时间。而专业型研究生的入学时间一般在每年的7、8月份，规培正常开始于9月份，从开学到入岗只有1-2个月的时间，这与上述的时间安排是冲突的。因此在这种形式下，专硕需要在一到两个月的时间里完成所有学位课程的学习考核以及岗前培训，在如此短的时间里完成如此高负荷的任务，必然导致学习及培训质量的下降，这与当初设立这些政策的初衷是相违背的。国家目前专硕培养方案要求，专硕研究生只有在通过规培结业考核，获得规培证书后才具有申请硕士学位的资格[2]。研究生毕业的时间一般在6月份，学位申请的时间甚至要更早一些，而规培结业考核一般安排在5月份，考核成绩多在5月底或 6月初公布，甚至个别省份6月考核，8月才公布结果，取得规培证的时间与申请学位证的时间发生了严重的冲突[3]。并且临近毕业，学生一方面得准备修改论文准备答辩，另一方面还得在科室轮转、复习基础知识准备规培考核，时间安排上出现很多问题及冲突，很多学生顾此失彼，很难两者兼顾，导致毕业难度的增加及按期毕业率的下降。
　　2.2 临床能力培养模式存在缺陷
　　住院医师规范化培训要求专硕在33个月里轮转完自己所在系统（外科、内科、辅助科室）所有主要的临床科室，轮转的目的在于使学生在3年的时间里熟练掌握本专业所有常见疾病的诊疗及基础的临床技能，对于其余专业的相关知识及技能也需有一定的了解。目前针对专硕主要实施的是带教制度，即在相应轮转科室，由该科室高年资主治及以上资质人员担任带教老师，对在该科室轮转的学员进行1对1或者1对多的指导、教育和培训。每名专硕至少负责管理5张床位，负责床上病人所有的病历书写及技能操作。虽然轮转制度制定的初衷是好的，但是在具体的实施过程中，出现了一系列问题。第一，带教老师不能很好地履行职责，不能对轮转人员进行很好的指导教育。很多科室以医疗查房代替教学查房，没有定期组织学习讲座及疑难病例讨论。很多带教老师将带教的任务下放给下一级医师，而下级医师因工作繁忙或者本身年资不足并不能起到很好的带教作用，这导致很多轮转人员在出科时，对该科室常见疾病的诊疗知之甚少，并没有学到很多实质性的东西。第二，临床工作量大，工作質量下降，学习时间少。规培基地大部分都是三级甲等医院，病人人流量大，临床工作繁重。规培生尤其是专硕作为日常临床工作的主力，每天都忙于收病人、办出院、整病例以及换药、抽血等基本临床工作之间。在有限的时间要完成如此高强度的劳动，必然会导致工作质量的下降，病历书写草率，质量差。白天工作的繁忙，导致学生只有晚上的时间可以真正地去学习，加上有时加班，学习时间更少，且白天工作导致的疲惫会影响学习的质量。
　　2.3 科研能力不足
　　临床医学专业型硕士研究生，与学术型硕士研究生相比，顾名思义，他们的科研方向更倾向于临床，旨在通过临床试验提高学生的科研思维能力，使其掌握基础的科研方法，为以后做更深层次的研究奠定一定的基础。但如今专硕研究生培养与住院医师规范化培训并轨，规培成了基础，专硕研究生3年的时间基本都在临床，“重临床，轻科研”的现象普遍存在。1-2个月的学位课程和岗前培训并不能使学生的科研能力得到多大的提升，很多学生在上岗后连基本的临床科研思维都没有，基本的统计方法也掌握甚少。导师作为研究生的第一责任人，对研究生的培养起着至关重要的作用，研究生论文相关方面的工作，包括选题、实验的进行、论文的书写、修改及发表，应在导师的指导下共同完成。但是根据国家规培政策安排，在自己科室轮转的时间只有短短的几个月，3年的时间里大部分时间都是在科外轮转，因此与导师接触及交流的机会很少，科研方面得不到很好的指导。并且一些导师科研方向偏基础，本身临床科研能力不强，科研基金少，起不到很好的指导及支持作用。临床方面的研究虽然看似简单，只需收集病例、分析数据，不需要像做基础研究那样，重复大量的实验，但是临床研究难点之一就是选题，很多研究生就是在这最开始却又是最重要的一步上徘徊了太久，而这个方面，往往也是最需要导师指导及帮助的。此外，专硕3年的学习时间里真正可以用来做科研的时间很少，期间还要通过执业医师资格考试，完成一系列的规培考核，真正可以看论文、做科研的时间只有下班后或周末，科研压力大。工作的繁忙、科研时间的不足、得不到好的培训与指导，这些因素都必然导致专硕科研能力的不足。 　　2.4 待遇不如社会规培人员，经济压力大
　　对于社会规培人员，国家每年有专项的资金补助，待遇相对较好，而专硕并不在这些补助范畴之内。国家目前针对专硕研究生的财政支持主要包括奖学金和10个月共计6000元的补助，奖学金勉强可以交学费。医院层面每月往往也会发放一些工资，但金额不多，每月的总收入加起来往往不到2000元，只能满足基本的生活需求。临床工作累，待遇低，活干得多，待遇却没有社会规培人员好，是目前专硕研究生普遍反映的问题。专硕本质上是学生，但是目前似乎更像规培医院的廉价劳动力，而这势必在一定程度上会影响他们的工作积极性。
　　3 思考及对策
　　3.1 优化加强本科生实习期间的培训及管理
　　因考研与实习时间的部分重合，所以对于本科生实习期间的培训管理应更加弹性化及人性化。6-12月份是考研的主要准备时期，学生的主要精力都在看书复习。因此，此段时间可将主要的临床培训时间压缩在每天上午，上午跟随查房，学习必备的临床技能及基础知识，下午和晚上用来复习备考。考研过后的1-5月份，这段时间应全面加强实习生的管理和临床技能培训，医院及科室定期组织讲座，带教老师切实履行带教职责，言传身教，提高学生的临床能力。
　　3.2 优化学位课程设置
　　学位课程的设置要根据规培的时间安排做适当的调整。学校可适当地提前开学的时间，将开学的时间安排在7月初，用假期将近两个月的时间来完成学位课程的学习，或者将学习的时间分散在规培中，利用晚上或周末的时间。优化时间的同时还应优化课程的项目，尽量选取一些对学生真正有帮助的课程，减少一些不必要的项目，减轻负担的同时可以减少培训的时间，提高效率。
　　3.3 加强临床能力培养
　　加强带教老师的管理和培训，明确其应该承担的责任，严格按照政策要求，每个月至少举办2次教学查房、2次疑难病例讨论和4次小讲座，加强专硕以及社会规培生的临床技能及知识培训，言传身教。树立“人人是教员、处处是课堂、时时在教学”的全称教育理念[4]。对于一些不能很好履行临床带教的老师，应予以警戒批评甚至取消其带教资格。其次，医院应合理地分配临床工作，并非是有了规培生，本院医师基础的临床工作就不做了，本院住院医师应和规培人员一起分担写病历、抽血换药等基础临床工作，减轻规培人员的负担。最后，要加强专硕及规培人员的管理，加强考核制度，培养学生自我学习的能力，对于一些考核不合格的学生应重新安排该科室的轮转。
　　3.4 加强科研能力培养
　　针对目前专硕选题困难、科研时间少的现象。首先，应加强导师与学生的交流，导师要履行好自己的责任，对学生的科研方面提供指导和帮助，尽早选定课题，因专硕需在临床轮转，业余科研时间少，没有大量的时间去做基础实验，所以课题应以临床课题为主，如前瞻性或者回顾性病例对照研究等，这样可以做到临床与科研兼顾。其次，加强对专硕科研等方面的培训，定期举办科研讲座，培训基本的选题思路、研究方法、统计方法、论文书写方法。督促学生利用业余时间多阅读课题相关文献并且可以定期组织汇报最近阅读文献过程中发现的问题及科研进展。
　　3.5 提高专硕研究生待遇
　　专硕既然参加规培就应与社会规培人员享受同等的待遇。希望制定相关政策时以及各规培基地能考慮到这个问题，实现同工同酬。因专硕主要在医院工作，所以是否可以适当减免专硕的学费，同时加大资金投入以提高专硕的收入，改善生活的质量，提高专硕工作的积极性，并使其有归属感，避免让专硕在规培期间感觉是廉价劳动力。
　　4 小结
　　临床医学专业型硕士研究生的培养与住院医师规范化培训并轨是确实可行的，对于专硕的培养有着长远的意义，但是仍有一些问题需要我们去发现和解决，相信随着改革的不断进行，专硕的培养一定会步上一个新的台阶，为国家及社会提供一批优秀的高层次的专业型医学人才！
　　参考文献
　　[1]吉峰，高哲学，王书福，等.临床医学专业学位硕士研究生“四证书”培养模式初探[J].济宁医学院学报，2015，38（6）：445-447.
　　[2]教育部，国家卫生计生委，国家中医药管理局等.关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见[Z].北京： 教育部， 2014.
　　[3]刘洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J].学位与研究生教育，2014，（6）：13-16.
　　[4]万辉，周俊，姜北.临床医学专业学位研究生教学培养模式的问题[J].解放军医院管理杂志，2016，23（5）：468-470.
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