浅谈痛风的诊治

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　　【摘要】痛风是嘌呤代谢异常致使尿酸合成增加而导致的代谢性疾病。尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。主要临床特征包括高尿酸血症、急性痛风关节炎、痛风石、痛风肾病、关节畸形和功能障碍。
　　【关键词】痛风；诊断；治疗
　　中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1673-8500（2014）02-0109-01
　　随着人民生活水平的提高，食物中嘌呤含量增高，痛风患病率逐年增加。调查显示痛风的患病率男性中较为多见，拇趾是最常见的受累区域，50%～70%初次发病发生于此。90%的痛风患者在其一生中的某个时期会发生第一跖趾关节受累。其他可能受累的足部区域有足背部、足跟以及踝部。除了累及关节之外，尿酸结晶还可以沉积在皮下，被称作痛风结节。痛风发作时表现为受累关节严重的疼痛、肿胀、红斑、僵硬、发热，且症状发生突然，给人的生活、身心带来巨大痛苦。
　　一、痛风的症状
　　痛风早期一般不被人所察觉，等到感觉到疼痛时，都是病情比较严重的时候，其实痛风也分成几个阶段，每个阶段的症状都是不同的。
　　1.无症状期血清尿酸盐浓度随年龄而升高，又有性别差异。这一阶段主要表现为血尿酸持续或波动性增高，从血尿酸增高到症状出现时间可长达数年至数十年，只有在发生关节炎时才称为痛风。
　　2.急性关节炎是发作期是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见。初发时为单关节炎症，反复发作则受累关节增多。痛风的发作表明血尿酸浓度长时期过饱和而导致大量尿酸盐在组织中沉积。
　　3.间歇期痛风发作持续数天至数周可自然缓解，不留后遗症而完全恢复，而后出现无症状阶段，称为急性发作间歇期。此后可再发，约60%患者1年内复发，间歇期也有长达10余年者。
　　4.痛风石及慢性关节炎期未经治疗或治疗不佳的患者，尿酸盐结晶沉积在软骨、肌腱、滑囊液和软组织中。痛风石为本期的常见表现，常发生于耳轮、前臂伸侧、跖趾、手指、肘部等处。尿酸盐在关节内沉积增多，炎症反复发作进入慢性阶段而不能完全消失，引起关节骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，活动受限，随着炎症的反复发作，使病变越来越加重，严重影响关节功能。
　　二、痛风的治疗
　　引起痛风的原因有很多，而治疗它的方法也不少，所以当我们发现自己得了痛风的时候，一定要找出病因，然后通过医生的治疗才能起到最佳效果。
　　药物治疗目的在于：（1）用抗炎药物终止急性发作；（2）每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作（若发作频繁）；（3）通过降低体液内尿酸盐浓度，预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石。预防性保护措施应针对两个方面，即防止骨，关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤。特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用。应治疗同时存在的高血压，高脂血症及肥胖症。
　　1.一般处理。蛋白质摄入量，限制在1g/（kgmiddot；d）左右。不进高嘌呤食物（动物心、肝、肾，沙丁鱼等），严格戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使尿量在2000ml/d以上。当尿H 浓度在1000nmol/L（pH值6.0以下）时，宜服碱性药物，如碳酸氢钠1～2g，3次/d，使尿H 浓度维持在630.9～316.3nmol/L（pH值6.2～6.5）为宜。若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持碱性，增加尿酸溶解度，防止结石形成。同时，不应使用抑制尿酸排泄的药物，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和烟酸等。
　　2.急性关节炎期的治疗。应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动。应尽早应用下列药物控制关节炎，缓解症状。
　　（1）非甾体类抗炎镇痛药。对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用。此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果，但应在餐后服用，以减轻胃肠道反应。常用的药物有吲哚美辛、吡罗昔康（炎痛喜康）、萘普生、布洛芬、保泰松和羟布宗等。其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大剂量，以达最大程 度地控制急性症状，然后，在症状缓解时逐渐减量。
　　（2）糖皮质激素：对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用，但停药后容易复发，且长期应用易致糖尿病、高血压等并发症，故不宜长期应用。仅对用秋水仙碱、非甾体类抗炎药治疗无效、不能耐受或有禁忌证者，可考虑短期使用。一般用泼尼松（强的松）片10mg，3次/d。症状缓解后逐渐减量，以免复发。
　　（3）抽吸关节和液，随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作。根据受累关节的大小，注入强的松龙叔丁乙酯10～50mg。ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法，和静脉用秋水仙碱一样，特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人。
　　（4）除特殊疗法外，还需要注意休息，大量摄入液体，防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积。病人宜进软食。为了控制疼痛，有时需要可待因30～60mg。夹板固定炎症部位也有帮助。降低血清尿酸盐浓度的药物，必须待急性症状完全控制之后应用。
　　3.并发急性肾衰竭的治疗。由尿酸性肾病所致者，应立即给予乙酰唑胺500mg，其后为250mg，3次/d。同时，静脉补充足够的水分，适量滴注1.25%碳酸氢钠液。为增加尿量，可静注呋塞米40～100mg。此外，应尽早给予别嘌醇，初始剂量为8mg/（kgmiddot；d），3～4天减为100～300mg/d。血尿素氮和肌酐升高显著者，可行血液透析或腹膜透析。肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭，除使用别嘌醇和碱化尿液外，可先行经皮肾造口术，以缓解尿路梗阻，待病情稳定后再去除尿路结石。
　　4.饮食控制。减少外源性嘌呤来源，避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏、鱼虾类、肉类、豌豆等；防止过胖，一般不主张饮酒，提倡多饮水，保持每天尿量在2000ml以上。
　　痛风参考食谱：根据嘌呤含量，将食物分为低嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25mg）、中等嘌呤食物（每100g食物含嘌呤25～150mg）、高嘌呤食物（每100g食物含嘌呤150mg）3类。但这只是个原则性估计，在临床实践中需按实际情况作必要的调整。
　　作者简介：刘冰（1977―），女，湖北省宜城人。
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