多叶光栅支持下Ⅰ期\Ⅱ期乳腺癌保留乳房术后根治性放疗的疗效与安全性研究

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　　【摘要】目的:观察研究多叶光栅支持下早期乳腺癌保乳术后根治性放疗的疗效、副反应和美容效果。方法:对86例早期乳腺癌患者(Ⅰ期60例,Ⅱ期26例)行肿瘤扩大切除术加腋淋巴结清扫术或象限切除术加腋淋巴结清扫术。术后全乳切线照射50Gy,瘤床追加电子线10Gy,在多叶光栅支持下患侧锁骨上野X线30Gy加电子线20Gy。结果:随访至2009.12月,随访8个月～5年均无复发病例,放疗急性副反应包括乳房不适20例(23.26%),皮肤红斑、色素沉着38例(Ⅰ级44.19%),湿性脱皮10例(Ⅱ级11.63%)。无皮肤的纤维化和坏死、毛细血管扩张、乳房和上肢水肿等并发症发生。近期美容效果达到满意和一般者占所有患者的93.02%。结论:保乳术联合术后根治性放疗近期生存率和近期美容效果满意,副反应轻,并发症发生率低,对符合条件的Ⅰ、Ⅱ期患者可推广此治疗方法。
　　【关键词】乳腺癌;保留乳房术;放射治疗
　　Clinical Observation of breast-conserving operation combined with radiotherapy for 86 patients with breast cancer
　　ZhaoBingfen
　　【Abstract】Objective:To investigate the effects and cosmetic effects of breast-conserving operation combined with radiotherapy for patients with breast cancer.Methods:eighty-six patients with early stage of breast cancer (n=60 for stageⅠand n=26 for stageⅡ) were performed extended resection plus axillary lymph node dissection or quadrant resection plus axillary lymph node dissection After operation, tangential field irradiation was conducted with 50Gy of X-ray, tumor bed was irradiated with additional 10Gy of electron beam, and supraclavicular field irradiation was also administered with 30Gy of X-ray and 20Gy of electron beam. Results:There was no recurrence during the follow up for 16 to 60 months The acute side effects of radiotherapy included breast complaints(n=20,gradeⅠ,23.26%),skin erythema and hyperpigmentation (n=38,gradeⅠ ,44.19%),moist desquamation (n=5,gradeⅡ,11.63%).No such complications as skin fibrosis and necrosis, angiotelectasis breast and upper extremity edema occurred The short-term cosmetic effects were satisfactory to 93.02% of all the patients. Conclusion:For early stage of breast cancer (stageⅠand stageⅡ),breast-conserving operation combined with radiotherapy may yield satisfactory survival rate and short-term cosmetic effects ,as well as low incidences of side effects.
　　【Key words】breast cancer;breast-conserving operation;radiotherapy
　　【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1002-574X(2010)09-0130-02
　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,在欧美国家的发病率占女性恶性肿瘤的首位。我国虽然属乳腺癌相对低发地区,但发病率正逐年上升,在某些大城市已升至女性恶性肿瘤的首位。我国这方面工作刚刚起步,不同地区和单位之间极不平衡,只有少数的患者进行了保乳治疗,相关的临床研究和报道也较有限。我院对2004年4月～2009.4月收治的86例接受保乳手术的早期乳腺癌患者,给予术后放射治疗,现就临床观察结果总结如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料:①一般资料:86例保乳患者,年龄26～46岁,中位年龄35岁。其中40岁以下患者54例,40岁及以上患者32例。②肿瘤发生部位:右乳44例,左乳40例,双侧同时发生2例,肿瘤位于内象限34例,外象限46例,乳头上方6例。③原发肿瘤大小:<1cm有16例,1～2cm有54例,2.1～3cm有8例,3.1～4cm有8例。④病理类型:浸润性导管癌68例(占79.07%)。⑤受体情况:雌激素受体(ER)(+)及孕激素受体(PR)+者40例,ER(+)PR(-)者10例,ER(-)PR(+)者14例,ER(-)PR(-)者22例。⑥腋淋巴结状况:腋淋巴结(-)者为70例(占81.40%),1个(+)者为8例(占9.30%),≥3个(+)者为8例(占9.30%)。⑦临床分期:按照国际抗癌联盟(Titernational Union Against Cancer,UICC)1997年标准[2]分期,Ⅰ期60例(69.77%),Ⅱ期26例(30.23%)(其中T2N0M0 12例,T1N1MQ8例,T2N1MQ 6例)。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1保乳手术:①适应症:所有病例均符合保乳手术条件,即原发肿瘤≤5cm;单发病灶且边界清楚;乳房内无钙化灶;与乳房的比例适当;位于乳晕以外的部位;腋窝无或仅有单个的转移淋巴结(直径≤2cm);手术边缘(-);无胶原性疾病史;患者同意保乳手术治疗。②肿瘤扩大切除术(n=40):切除原发肿瘤及其周围至少1cm的乳腺组织,根据切缘快速病理结果决定是否再扩大切除。③象限切除术(n=46):切除的组织量达1/4乳腺。④腋淋巴结清扫:所有患者均行患侧腋淋巴结清扫术,腋淋巴结清扫数目在10枚以上。
　　1.2.2放疗:所有患者的放疗均在保乳术后2～6周起开始。①治疗设备:乳腺托架、数字模拟定位机、直线加速器。②摆位:患者仰卧位躺在乳房托架上,患侧上肢上举,头转向健侧。③照射野设置:患侧乳房等中心照射,内侧缘取正中线或中线偏健侧2cm处(当肿瘤位于内侧象限),外侧缘取患侧腋中线,各放置铅丝,转动模拟机机架,使照射野中线与二铅丝重合以减少肺的照射(受照射的正常肺组织不超过2cm),此时的机架角既为切线野照射时的内外入射角。照射野上界为患侧锁骨头下缘,下达乳房皱襞下2cm,内外切线野各加150楔形板使照射区内剂量分布均匀。患侧锁骨上野:下接乳房切线野上界,内达胸锁乳突肌内缘,上界为环状软骨水平,外界避开肱骨头,利用多叶光栅遮挡技术以减少其与乳房切线野的重叠,源皮距=100cm。④照射剂量:乳房切线野,6MV-X线,DT50Gy/25次后,再在手术疤痕区域,即原发肿瘤的瘤床部位追加电子线照射,包括疤痕外3cm的区域,9MeV电子线10Gy/5次;锁骨上野,6MV-X线30Gy/15次后,改为相同位置及大小的照射野电子束照射,9MeV电子线22Gy/10次。X线单次照射剂量为2 Gy,常规分割5次/周。全部患者均顺利完成放疗计划。
　　1.2.3其它治疗:放疗前后30例接受过全身化疗。放疗后行内分泌治疗64例。如有腋淋巴结(+)者,均给予放射治疗后全身化疗。
　　1.3疗效评价
　　1.3.1观察和随访:放疗期间每周进行问诊,体格检查和血常规检查,了解治疗效果及有无急性放疗反应。所有患者治疗结束后2年内每3个月门诊随访一次,2年后每半年随访1次,了解患者有无肿瘤复发和放疗的远期副反应,包括体格检查、胸部CT、上腹部CT、脑CT、ECT、双乳腺B超及乳腺钼靶片等。
　　1.3.2放疗副反应评定和分级:根据美国放射肿瘤协作组(Radiation The Oncology Group,RTOG)及欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research on Treatment of Cancer EORTC)放射治疗毒性反应标准[1]对放疗副反应进行评定并分级。
　　1.3.3乳房美容效果评定:按照目前对保乳手术后的美观效果定性评估标准[2]进行评定,无肉眼可见的治疗后遗症,双侧乳房外形相同为“佳”;患侧乳房有轻度色素沉着和局限性毛细血管扩张,手术疤痕可见为“良”;有明显治疗后遗症,乳房外形明显变形,乳头移位,有明显的放射性皮肤改变,但还可接受为“一般”;乳房有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张为“差”。
　　1.4统计学方法:采用SPSS11.5软件进行统计分析,对肿瘤扩大切除术与象限切除术患者的近期美容效果满意率进行x2检验。
　　2结果
　　2.1随访情况:所有患者随访至总结时,中位随访期为30个月(8个月～5年)。经各项检查证实临床上均无复发迹象。
　　2.2放疗副反应:放疗期间出现患侧乳房放射后痒等不适者20例(Ⅰ级23.26%),皮肤红斑和色素沉着者38例(Ⅰ级44.19%);10例治疗结束时出现湿性脱皮(Ⅱ级11.63%)。所有上述副反应经对症处理均治愈或好转,未影响放疗计划的顺利进行。无放射性肺炎及放射性食管炎发生。随访至今无皮肤的纤维化、坏死、毛细血管扩张、乳房及上肢水肿等并发症的发生。
　　2.3乳房美容效果:乳房的大小、形态、弹性与放疗前比较无明显差别。手术和放疗结束后近期美容效果达到满意(佳+良)者50例,一般者30例,共占所有患者的93.02%。40例行肿瘤扩大切除患者中,满意32例,一般6例;46例行象限切除患者中,满意18例,一般24例,差4例;两者满意率比较差异有统计学意义(x2=7.521,P=0.023)。
　　3讨论
　　本研究在多叶光栅支持下对86例早期乳腺癌行保乳术联合术后根治性放疗患者的疗效与安全性观察显示,随访至今无1例复发。放疗的急性反应包括乳房不适、皮肤干性湿性脱皮,但其中86.05%为Ⅰ级反应,13.9%为Ⅱ级反应,均可耐受至放疗结束,经处理后治愈或好转。近期美容效果满意者和一般者达到所有患者的93.02%,,其中行肿瘤扩大切除者的近期美容效果明显优于行象限切除者。副反应及美容效果与国内外报道相仿。初步结果表明,此治疗方法生存率及近期美容效果满意,并发症发生率低,保全了患者的生理功能和心理需求,提高了生活质量。因此,对符合条件的Ⅰ、Ⅱ期患者在有放疗设备的医院应予以推行保乳综合治疗,但同时应做好放疗与手术及其它治疗方式的配合与衔接。
　　保乳治疗发展至今进步巨大,然而目前仍存在较多问题,如切缘阳性对预后的影响究竟多大;仔细选择病例,术后放疗是否可以避免等有待进一步研究加以解决。
　　参考文献
　　[1]申文江,王绿化. 放射治疗损伤[M]. 北京:中国医药科技出版社,2001:256-260
　　[2]殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2008:1174

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