球拍形切口乳房成形术与非整形保乳手术治疗早期乳腺癌疗效比较

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　　[摘要]目的：比較球拍形切口乳房成形术与非整形保乳手术治疗早期乳腺癌的临床疗效。方法：选取笔者医院2013年5月-2015年5月收治的80例早期乳腺癌患者，结合患者意愿及实际情况，最终44例采取球拍形切口乳房成形术（整形保乳组）、36例采取非整形保乳术（传统保乳组）。比较两组手术时间、术中出血量、住院期间并发症情况（切口感染、切口裂开、血肿形成）、术后2个月乳房美观度评分、随访2年的远期并发症发生情况（皮肤退缩、脂肪坏死、乳房疼痛）与肿瘤复发情况。结果：两组患者手术时间与术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。整形保乳组血肿形成发生率为2.27%，显著低于传统保乳组19.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。整形保乳组对称性、凹陷程度、瘢痕、乳头横向偏移距离、乳头纵向偏移距离评分及总分显著高于传统保乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组随访期间均未见肿瘤复发情况，整形保乳组皮肤皱缩发生率为9.09%，显著低于传统保乳组27.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：整形保乳术将保乳术与乳房整形技术相结合，可发挥治疗与美容双重疗效，有利于减少术后并发症，提高乳房美观度，更易被患者接受。
　　[关键词]乳腺癌;早期;球拍形切口乳房成形术;非整形保乳手术;乳房形态;美观度
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0091-04
　　Abstract： Objective  To compare the clinical efficacy of racquet-shaped incision mammoplasty and non-plastic breast conserving surgery for early breast cancer. Methods  A total of 80 patients with early breast cancer admitted to our hospital from May 2013 to May 2015 were selected. In combination with the patient's wishes and actual conditions， 44 patients underwent racquet-shaped incision mammoplasty （plastic breast-conserving group） and 36 patients underwent non-plastic breast conserving surgery （traditional breast-conserving group）. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative complication rate （including wound infection， incision splitting， hematoma formation） and breast aesthetics scores， long-term complications （skin withdrawal， fat necrosis， breast pain） and tumor recurrence were followed up for 2 years were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operative time and intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）. The incidence of hematoma formation in plastic breast-conserving group was 2.27%， which was significantly lower than that in traditional breast-conserving group （19.44%），the difference was statistically significant（P<0.05）. The symmetry， depression degree，scar，transverse deviation distance of nipple， longitudinal deviation distance score and total score of plastic breast-conserving group were significantly higher than those of traditional breast-conserving group（P<0.05）. During the follow-up period， there was no recurrence of tumors in both groups. The incidence of skin shrinkage in the plastic breast-conserving group was 9.09%， which was significantly lower than that in the traditional breast-conserving group （27.78%， P<0.05）. Conclusion  The plastic breast conserving surgery combines breast conserving surgery with breast plastic surgery technology， which can exert dual therapeutic and cosmetic effects， help reduce postoperative complications， improve breast aesthetics， and be more easily accepted by patients. 　　Key words： breast cancer; early stage; racquet-shaped incision mammoplasty; non-plastic breast conserving surgery; breast morphology; aesthetics
　　外科手术是早期乳腺癌的重要治疗手段，经过多年临床实践与发展，早期乳腺癌的外科手术已从乳腺癌根治术逐渐过渡为配合放疗的保乳手术。证据表明[1]，传统保乳手术受到肿瘤大小与位置的影响，术后易出现乳房回缩、乳头移位、局部缺损等后遗症，美学效果较差。近年来，随着人们健康观念的变化，整形保乳手术应运而生，更符合患者对术后乳房外形与触感的追求[2]。专家认为[3]，整形保乳手术通过整形技术保留或重塑乳房形态，可获得良好美学效果，受到广大女性欢迎。但该技术尚且属于新兴手術方式，临床经验仍较为缺乏。本研究以80例早期乳腺癌患者作为研究对象，比较球拍形切口乳房成形术与非整形保乳手术治疗早期乳腺癌的临床疗效，现报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 纳入标准：①经病理学诊断确诊为乳腺癌;②年龄>18岁;③肿瘤直径≤3cm;④无手术禁忌证;⑤早期乳腺癌，AJCC分期为Ⅰ、Ⅱ期，未检出肿大淋巴结或仅有直径<1.0cm的肿大淋巴结;⑥无其他恶性肿瘤病史;⑦患者有保乳意愿;⑧可配合术后放化疗与内分泌治疗;⑨对研究知情，签署知情同意书。
　　1.2 排除标准：①伴严重心、肝、肾疾病者;②有精神疾病史者;③伴凝血功能障碍、血液系统疾病者;④有胸壁乳房放射史者;⑤有腋窝手术史者;⑥多灶肿瘤病变者。
　　1.3 退出标准：①未完成6个月随访者;②保乳术后6个月内进行全乳房切除者;③术中送检切缘阳性，再次扩切后切缘仍为阳性者。
　　1.4 一般资料：本研究为前瞻性研究，获医院伦理委员会批准。病例来源于笔者医院2013年5月-2015年5月收治的80例早期乳腺癌患者，根据患者意愿并结合乳房大小与形状、肿瘤大小与位置制定初步手术方案，获患者认可后施行手术。术式选择：肿瘤位于中央区患者、肿瘤位于乳房外侧近皮肤区域患者、非中央区乳腺癌但肿瘤大小占乳房体积≥20%者，采取整形保乳术;非中央区乳腺癌且肿瘤大小占乳房体积10%～20%的患者，由医生评估后结合患者意愿确定术式;肿瘤既不位于中央区也不位于外侧近皮肤区，肿瘤大小占乳房体积≤10%者采取传统保乳术。最终44例采取球拍形切口乳房成形术（整形保乳组）、36例采取非整形保乳术（传统保乳组）。整形保乳组年龄22～46岁，平均（36.52±5.98）岁;病灶直径1～3cm，平均（2.14±0.46）cm;体质量指数19～24 kg/m2，平均（21.52±1.79）kg/m2;AJCC分期：Ⅰ期28例、Ⅱ期16例;病理类型：混合性癌4例、导管原位癌10例、浸润性导管癌30例。传统保乳组年龄24～48岁，平均（37.67±6.32）岁;病灶直径1～3cm，平均（2.09±0.50）cm;体质量指数20～24kg/m2，平均（21.76±1.58）kg/m2;AJCC分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期14例;病理类型：混合性癌3例、导管原位癌9例、浸润性导管癌24例。两组年龄（t=0.834，P=0.407）、病灶直径（t=0.210，P=0.835）、体质量指数（t=0.629，P=0.532）、AJCC分期（χ2=0.054，P=0.816）、病理类型（χ2=0.063，P=0.969）等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.5 方法
　　1.5.1 整形保乳组：行球拍形切口乳房成形术。采用2个环乳晕的切口（同心圆），去除双环间皮肤组织，组织分离直至完全分离并切除整块肿瘤组织，整个乳晕及周围皮肤全部切除，用游离腺瓣对肿瘤切除后出现的残腔进行填充，结合肿瘤位置、大小选择是否行乳房塑形，将移位的乳晕、乳头移至中央位置。行局部皮瓣或邻近/远处组织转移实现非乳腺组织替代，确认切缘阴性后缝合环形切口。肿瘤未侵及皮肤者，保留肿瘤表面皮肤，采取隐蔽的切口设计。患者术后行化疗并对乳腺全乳及腋窝锁骨上区行放射治疗。
　　1.5.2 传统保乳组：行非整形保乳术。根据患者病情选择术式，需切除肿瘤位置表面覆盖皮肤和象限乳腺组织者，行象限切除术;需切除肿瘤及邻近>1cm正常乳腺组织者，行肿瘤扩大切除术。术中部分缝合残腔，不强行闭合，使纤维蛋白和血清渗出填充残腔，维持原有乳房外形。肿瘤位于乳头平面上方者沿Langer线作弧形切口，位于乳头平面或其下方者作放射状切口。患者术后行化疗并对乳腺全乳及腋窝锁骨上区行放射治疗。
　　1.6 观察指标
　　1.6.1 术中指标：比较两组患者手术时间与术中出血量情况。
　　1.6.2 术后并发症：记录两组患者住院期间并发症发生情况，包括切口感染、切口裂开、血肿形成等。
　　1.6.3 术后乳房美观度：两组患者于术后2个月进行乳房美观度评分，评分标准包括7个维度：①对称性：严重不对称，1分;中度不对称，2分;轻度不对称，3分;对称，4分;②凹陷程度：严重凹陷，1分;凹陷但不影响对称，2分;凹陷不明显，3分;无凹陷，4分;③质地与弹性：水肿或纤维化，1分;弹性减弱，2分;改变不明显，3分;无变化，4分;④皮肤颜色：明显色素沉着，1分;轻度色素沉着，2分;改变不明显，3分;无变化，4分;⑤瘢痕：瘢痕粗大，1分;瘢痕较明显，2分;瘢痕不明显，3分;正面看不清，4分;⑥乳头横向偏移距离：>3cm，1分;1.5～3cm，2分;0.5～1.4cm，3分;<0.5cm，4分;⑦乳头纵向偏移距离：>3cm，1分;1.5～3cm，2分;0.5～1.4cm，3分;<0.5cm，4分;⑧乳房顺应性差值：>1.5cm，1分;0.8～1.5cm，2分;0.3～0.7cm，3分;<0.3cm，4分。总分8～32分，>25分为美容效果优良。 　　1.6.4 随访结果：两组出院后均随访2年（电话+门诊复查），比较随访期间远期并发症发生率，包括皮肤退缩、脂肪坏死、乳房疼痛及肿瘤复发情况。
　　1.7 统计学分析：应用SPSS 19.0对研究数据进行统计学分析，计量资料用（x?±s）表示，比较采取t检验;计数资料比较采取χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 术中指标比较：两组患者手术时间与术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　
　　2.2 住院期间并发症发生情况：两组切口感染、切口裂开发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;整形保乳组血肿形成发生率为2.27%，显著低于传统保乳组19.44%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　
　　2.3 術后乳房美观度比较：两组质地与弹性、皮肤颜色、乳房顺应性差值评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;整形保乳组对称性、凹陷程度、瘢痕、乳头横向偏移距离、乳头纵向偏移距离评分及总分显著高于传统保乳组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 远期随访结果比较：两组2年随访期间均未见肿瘤复发情况。两组脂肪坏死、乳房疼痛发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;整形保乳组皮肤皱缩发生率为9.09%，显著低于传统保乳组27.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.5 典型病例：某女，46岁，左侧乳腺癌根治术后乳房缺损（见图1），采取延期整形保乳术，行背阔肌肌皮瓣带蒂转移即刻乳头再造，术后乳房对称性良好（见图2）。
　　3  讨论
　　保乳手术已成为当前早期乳腺癌患者的首选术式，大量证据表明[4-6]，保乳术联合放疗可取得与全乳房切除术相当的治疗效果，同时还可保留乳房外形。本研究将整形保乳术与传统保乳术进行比较，两种术式的手术时间与术中出血量未见明显差异，而在术后并发症方面，整形保乳术的血肿形成与皮肤皱缩发生率相对传统保乳术明显减少，对称性、凹陷程度、瘢痕、乳头横向偏移距离、乳头纵向偏移距离的评分均相对更高，术后2个月的乳房美观度总评分达（27.41±3.01）分，显著高于传统保乳术的（25.94±2.58）分，提示整形保乳术用于早期乳腺癌患者在减少术后并发症及提高乳房美观度方面均更具优势。
　　专家认为[7-8]，象限切除术会引起皮肤和腺体缺损、乳头乳晕移位、腋窝凹陷，尤其下象限的切除极易造成鸟嘴样畸形，故术后双侧乳房对称性通常较差，乳头偏移距离较大，凹陷明显;肿瘤扩大切除若切除组织较多，术后局部塌陷的风险也较大，乳房美容效果欠佳[9]。整形保乳手术包括球拍形切口、双环法、倒“T”式、“Ω”式肿瘤切除乳房成形术等多种术式，其中球拍形切口、双环法肿瘤切除乳房成形术最常用[10]。考虑到中国女性乳房体积相对较小，而球拍形切口乳房成形术可获得良好的乳房塑形效果，故本研究中患者采取球拍形切口乳房成形术。球拍形切口肿瘤切除乳房成形术是在双环乳晕切口基础上整块切除肿瘤区域皮肤和组织及乳晕周围皮肤，适用于不同象限的肿瘤。结合整形保乳技术在保乳术的基础上对乳房进行局部重建，利用自身腺体瓣修复乳房局部缺损[11]，提高两侧乳房对称性，减轻凹陷，使乳房获得更好的外观效果，这是整形保乳组术后乳房美观度评分更高的主要原因。毕博文研究表明[12]，与常规保乳手术相比，常规保乳手术治疗早期乳腺癌可取得相当的手术效果，并在改善术后乳房形态方面具有常规保乳手术难以企及的优势，可提高患者信心与生活质量，值得推广，与本研究结论一致。
　　有报道称[13]，整形保乳术的近期与远期并发症以切口裂开、脂肪坏死等为主，发生率均在1%～5%，本研究中切口裂开、脂肪坏死发生率分别为4.55%与2.27%，符合相关报道。本研究中，传统保乳组术后血肿、皮肤皱缩发生率较整形保乳组高，考虑与传统保乳术为维持乳房外形、确保术后良好乳房美容效果，术中未予缝合残腔有关。血清及纤维蛋白渗出会起到填充残腔的作用，但血清及纤维蛋白填充残腔后会造成残腔压力明显增大，使切口张力增大，增加了血肿与皮肤皱缩发生[14]。而整形保乳术利用非癌腺体重排修复手术残腔，使血肿发生率大幅降低，为切口愈合创造了有利条件[15]。以往，对手术切缘阳性的患者，二次扩切手术的可行性仍存在争议。相对传统保乳术，整形保乳术可获得更宽的手术切缘。本研究的手术团队经验丰富，二次扩切手术仍可准确复原腺体瓣原始位置并准确定位切缘，故对首次送检切缘阳性者进行了二次扩切，切缘仍为阳性者才采取全乳房切除术，扩大了手术适应证。
　　综上，整形保乳术将保乳术与乳房整形技术相结合，达到治疗与美容的双重疗效，且术后并发症减少，易被患者接受。
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　　[收稿日期]2019-01-18
　　本文引用格式：黄光钺，吴煌福，宋杰峰.球拍形切口乳房成形术与非整形保乳手术治疗早期乳腺癌疗效比较[J].中国美容医学，2019，28（6）：91-94.
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