妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜2例的观察及护理

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　　【摘要】目的:探讨妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的护理要点。方法:回顾分析我院救治成功的2例妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的资料。结果:2例患者均出现溶血性贫血、血小板减少、神经系统异常、发热、肾脏、肝脏、心脏等多器官系统损害,起病初均未能正确诊断;经行血浆置换、血液透析及支持对症治疗、以及积极充分的治疗及护理 ,救治成功。
　　【关键词】妊娠合并;血栓性血小板;紫癜;观察及护理
　　Pregnancy merge thrombotic blood platelet reduction purpura 2 example observations and nursing
　　Huang Baoqin Chen Yanru
　　【Abstract】Objective: Discussion pregnancy merge thrombotic blood platelet reduction purpura nursing main point. Methods: The review analyzes my courtyard to treat and cure the successful 2 example pregnancy merge thrombotic blood platelet reduction purpura the material. Results:2 example patients present the hemolytic anemia, the blood platelet to reduce, the nervous system exceptionally, to give off heat, the kidney, the liver, the heart and so on multi-organ system harm, gets up gets sick at the beginning of has not been able to diagnose correctly; The silk thread business blood plasma replacement, the hemodialysis and the support just right for the illness treatment, as well as the positive full treatment and nursing, treat and cure successfully.
　　【Key words】Pregnancy merge; Thrombotic blood platelet; Purpura; Observation and nursing
　　【中图分类号】R714.254【文献标识码】A【文章编号】1002-574X(2010)09-0191-02
　　血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)为一罕见的微血管血栓性综合征,其主要特征为发热、血小板减少性紫癜、微血管溶血性贫血、中枢神经系统和肾脏受累等,成为五联症。本病的病因目前尚不清楚。当与妊娠合并存在时严重威胁母婴生命,现将我院近期救治成功2例资料报告如下。
　　1临床资料
　　例1:患者,27岁;因停经25+5周,上腹痛3天,发现死胎、昏迷半天由外院于2007年5月21日转入,孕期于外院产检未见异常。5月18日起无明显诱因出现左上腹疼痛不适,伴乏力、恶心,当地医院考虑“急性胰腺炎”给予对症治疗。5月21日凌晨1:00发现患者昏迷,胎心消失,检查B超提示死胎。以“急性胰腺炎,妊娠合并肝炎?”转入我科。入院查体:体温38℃,脉搏140次/分,呼吸25次/分,血压120/80 mm Hg,神志不清,烦躁,查体不合作。皮肤粘膜轻度黄染,可见散在瘀点瘀斑,肉眼血尿,量约30ml。产科情况:宫高22 cm,腹围83 cm,宫体软,无压痛,未扪及宫缩,胎心未闻,宫口未开。头颅CT示右侧放射冠1.8 cm×1.6 cm梗塞灶。全院会诊考虑诊断为“孕25周死胎,妊娠合并血栓性血小板减少性紫瘢”。给予抗感染,营养心肌、护肝,抑制胰液、胰酶分泌,输注血浆、丙种球蛋白、地塞米松等治疗,并行血浆置换2次,于次日行剖宫取胎术,术中出血约200ml,术后再行血浆置换和血液透析各1次,继续支持对症治疗。剖宫取胎后仍神志不清,且需吸吸机维持呼吸。经积极治疗后,患者病情逐渐好转,于术后第3天神志清醒,拔气管插管后呼吸正常,各器官功能逐渐改善,转内科继续治疗。共住院治疗71天病情稳定出院。
　　例2:患者因停经21周、少尿、血尿1天由外院转入,孕期无规律产检,1天前无明显诱因出现血尿,尿量少。入院时查体:体温37.2℃,脉搏94次/分,呼吸22次/分,血压140/80 mm Hg,神志清,但对答欠切题,皮肤粘膜轻度黄染,可见散在瘀点瘀斑。宫高18cm,腹围85 cm,胎心未闻及。B超提示肝胆胰脾未明显异常,双肾稍增大,宫内死胎20周。入院考虑诊断“HELLP综合征”。给予硫酸镁解痉,安定镇静,对症降压、利尿,以及给予地塞米松和丙种球蛋白治疗,情况无明显好转;入院第2天患者无尿,发热,胡言乱语。组织各科会诊考虑“妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜”,给予血浆置换及血液透析。患者自行排出死胎,出血约500ml,给予输注凝血因子、血小板,加强宫缩,抗炎等对症治疗后出血减少。行血浆置换及血液透析治疗,间隔3 天后再次行血浆置换及血液透析,患者情况明显好转。转内科治疗,住院21天出院。
　　表1、表2为两位孕妇入院时实验室检查结果。
　　2护理
　　TTP为孕期罕见的内科合并症,妊娠是此症发病相关因素之一,危及母婴生命。1992年Rozdzinski等统计1966-1992年70例妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者,38例孕妇和22例婴儿存活,母婴同时存活者仅14例[1]。近几年随着治疗方法的进步,存活率明显提高,可达70%左右[2]。目前主要采取血浆置换和血浆输注[3]、免疫抑制疗法[3]、静脉内注射免疫球蛋白[4]、抗血小板药物[4]等综合治疗,内科治疗无效时,可考虑脾切除。产科处理[1]:孕早期病情好转后终止妊娠,孕中晚期积极治疗等胎儿可存活后适时终止妊娠,分娩方式根据病情及产科情况而定。现根据2例产妇的情况,总结如下的护理要点:
　　2.1对神经系统症状的护理
　　2.1.1脑出血、昏迷、偏瘫认真做好各项基础护理,保持正确体位,头部抬高15°～30°,以利于脑静脉回流,减少脑水肿。根据病情定时翻身、拍背。保持室内温度、湿度适当,及时吸出病人气道中的痰液及口腔中的分泌物、呕吐物,保证呼吸道通畅。
　　2.1.2神志恍惚、烦躁不安、躁动、抽搐及时为病人增加床档,并用海绵垫包裹床档,防止病人躁动时撞伤及坠床,必要时使用约束带。对躁动剧烈的病人可遵医嘱安定和力月西镇静。
　　2.2肾功能异常、血小板减少进行血浆置换术是首选的治疗方法。要注意观察颈部静脉置管的情况,置管处有无渗血、有无炎性反应,敷料有无被口腔分泌物或呕吐物污染,按时换药。要防止躁动的病人自行拔管。在病人进行血浆置换术时,要认真观察病情并记录,并要了解在血浆置换过程中病人的情况。本文章报道的病例因病情需要采取床边血浆置换。
　　2.3预防溃疡病发生:由于糖皮质激素刺激胃壁细胞增加胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制胃粘液生成,可诱发或加重溃疡病。因此,在给予抑酸、保护胃粘膜药物的同时,还要加强饮食的护理,留置胃管,给予营养丰富、少渣、低糖、易消化的流质或半流质饮食。
　　2.4减少感染发生:在大剂量使用甲强龙后,病人会出现免疫力下降,易感染,须加强口腔护理、皮肤护理、各种管道的护理。有条件的可住单人病房,避免交叉感染。
　　2.5密切观察出血情况该病可发生多脏器出血,应密切观察生命体征、大小便颜色、黄疸、皮肤紫癜的变化情况。抽血化验、静脉输液时要注意保护血管,压迫止血要用力适度。
　　2.6心理支持:该病的死亡率很高,且做血浆置换等治疗的费用也较高。医护人员要将这些情况及病人病情变化、治疗效果及时告知其家属,使他们及早做出选择,不仅提前做好心理准备,并为病人的治疗做好经济上的准备。
　　2.7加强产科情况观察:该2例产妇入院时已经死胎,注意有无宫缩、阴道流血等产科情况。随时做好急诊剖宫产准备。
　　2.8停留尿管,使用精密尿袋,准确了解每小时尿量。观察尿色,该2例病人尿液呈茶色,血浆置换后尿色有所改善。
　　参考文献
　　[1]曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社, 2004:624
　　[2]尚丽新,李思扬. 妊娠期血栓性血小板减少性紫癜的发病机制与诊治.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):259-260
　　[3]夏珊珊,姜振宇.血栓性血小板减少性紫癜的诊断和治疗.滨州医学院学报, 2006, 12(6): 437-440
　　[4]Kondo H,Imamura Z.Effects of intravenous immunoglobulin in a patient with intermittent thrombotic thrombocytopenic purpura.Br J of Haematology,2000,108(3):880-882

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