腋下微创手术治疗先天性心脏病的临床分析
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【中图分类号】R654.2 【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0108-01【摘要】目的:探讨腋下微创手术治疗先天性心脏病的适应证、操作要点、注意事项以及适应性。方法:2005年1月至2008年8月,采用右腋下小切口3.5～6.0 cm 在体外循环下行心内直视手术97例,年龄10个月～12岁,体重7～32 kg。其中房间隔缺损27例,室间隔缺损54例,二尖瓣关闭不全5例,肺动脉瓣狭窄6例,法洛四联症5例,合并动脉导管未闭11例,合并三尖瓣关闭不全17例,合并右室流出道狭窄9例。结果:手术治愈97例,无1例死亡。随访1～43个月,97例患儿恢复良好,切口疤痕小且隐蔽,无胸骨畸形。结论:腋下微创心内直视手术操作简便,创伤小,显露好,恢复快,瘢痕小,切口美观,适用于大多数小儿心内直视手术,是安全的治疗方式。
【关键词】腋下微创手术;心内直视手术;临床分析近年来,为达到恢复快、痛苦小及美观要求,微创心脏外科发展迅速。我院于2005年1月至2008年8月对97例先天性心脏病患者采用腋下微创手术治疗,取得良好效果。
1资料与方法
1.1 临床资料
2005年1月至2008年8月,采用右腋下小切口,对97例12岁以下的小儿先天性心脏病患者,在体外循环下行心内直视手术,男69例,女28例;年龄10个月～12岁,体重7～32kg。其中房间隔缺损27例,室间隔缺损54例,二尖瓣关闭不全5例,肺动脉瓣狭窄6例,法洛四联症5例,合并动脉导管未闭11例,合并三尖瓣关闭不全17例,合并右室流出道狭窄9例。全组术前均经胸片、心电图及超声心动图检查,心胸比率为0.50～0.78。
1.2 手术方法
采用气管插管,静吸复合全身麻醉。患儿处右侧抬高70°～80°侧卧位,右上臂外展90°～100°,右肘关节弯曲,固定于头架上,对侧胸部略垫高。以右侧乳头为中心标志,沿腋中线作3.5～6.0 cm长的弧形切口,切开皮肤、皮下组织,沿前锯肌肌纤维走向钝性分离显露所需肋间,于第三或四肋间进胸,电刀向两端扩大肋间切口,湿纱布向后压迫肺组织,于右侧膈神经前2.0 cm 纵形切开心包,上至主动脉心包反折,下达下腔静脉心包反折,心包悬吊固定于切口胸壁。肝素化后升主动脉及上、下腔静脉插管,常规体外循环。合并动脉导管未闭者,仔细游离动脉导管,结扎(或缝扎)动脉导管;合并永存左上腔静脉者,游离、阻断左上腔静脉,或置管引流。经横窦放置主动脉阻断钳,于主动脉根部灌注4℃含钾晶体或冷血心肌保护液行心肌保护。取右心房、室或肺动脉切口,行房缺修补术27例,其中直接缝合2例,补片修补25例;室缺修补术54例,其中直接缝合21例,补片修补33例;二尖瓣成形术5例;三尖瓣成形术17例;肺动脉瓣交界切开术6例;右室流出道疏通9例;法洛四联症根治术5例。全组患儿于术中均行超滤,术毕充分止血后膨肺、关胸,于右第7或8肋间置胸引管一根。胸部肌肉自然复位,4号丝线间断缝合肌膜数针,间断缝合皮下组织,皮肤用Dexon 线作皮内缝合。
2结果
全部患者手术顺利,无切口延长或改为正中切口者。手术(154.8±45.2)分钟,体外循环(68.3±25.6)分钟,主动脉阻断(35.6±21.4)分钟,术后24 h胸腔引流(72.8±34.2)ml,呼吸机应用(5.1 ±1.3)小时,ICU 监护(3.4±1.1)天,平均住院(8.4±1.2)天。术后静脉滴注多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、米力农、肾上腺素等。低心输出量综合征4例,发生Ⅱ°房室传导阻滞使用临时起搏器3例,术后出现右上或中叶不张3例,胸腔积液4例,治疗后痊愈。全组无死亡。97例患儿随访1～43个月,无残余分流及残余梗阻等并发症发生,无再次开胸止血,无气管切开者。术后复查心脏彩超提示患儿心肌缩短率(FS)和射血分数(EF)在正常范围,27例接受瓣膜成形术者无瓣膜狭窄,无关闭不全或仅存在轻度关闭不全(反流量<2ml)。术后患儿双上肢活动正常,无翼状肩胛及胸廓畸形,切口甲级愈合,无明显瘢痕。
3讨论
传统的手术径路为胸骨正中切口,随着心脏外科技术和美学要求的提高,在保证手术质量和安全的前提下,手术后的美观越来越受到患者的重视。近年来,国内外开展了经右前外侧切口、胸骨下段小切口、胸骨旁小切口、胸骨部分小切口和右腋下斜切口等多种入路行心内直视手术,但前4种切口仍较暴露,且手术中需横断胸骨或切断肋骨,可能损伤女性乳腺及乳内动脉等,右腋下斜切口虽然隐蔽、美观,但手术损伤肌肉组织较多,并可能损伤胸长神经,手术创伤较大,术野较深[1]。经右腋下小切口手术治疗先天性心脏病,具有术后切口美观、瘢痕隐蔽、不破坏胸廓的连续性,防止术后鸡胸、不影响乳腺发育、痛苦小并发症少恢复快、对患者身心影响小等优点,越来越受到认同。
右腋下小切口径路手术的适应证:右心房及右室流入、流出道病变,房间隔病变。包括各类房间隔缺损,膜部、膜周及干下型室间隔缺损,左房黏液瘤,肺动脉瓣狭窄等可采用该术式。干下型室间隔缺损及肺动脉瓣病变在心脏停跳情况下,适当将心脏向右侧旋转,右室流出道部位也能得到较好显露。甚至对动脉导管未闭、二尖瓣成形、部分法洛四联征的根治,经右腋下小切口也并非手术禁忌证[2] 。
经右腋下小切口行体外循环下心内直视手术采用皮肤弧形切口,利于最大限度撑开切口,扩大术野。小儿乳头平第四肋骨,可作为手术进胸的解剖标志。一般经第三肋间入胸,心包悬吊上提后术野变浅,显露良好,可清晰显露升主动脉、上腔静脉、主肺动脉及左右分支、右肺静脉、右心房及右室流出道,但下腔静脉显露不够,可于上腔静脉插管、并行循环后行下腔静脉插管、套带。经第四肋间入胸,位置过低,暴露主动脉较困难,增加了手术操作的难度。婴儿使用该切口,心包悬吊后,术野更浅,显露良好,手术操作便利。小儿肋骨弹性好,胸腔相对较浅,选择适当的肋间入胸,经过合适的心包悬吊,此切口能充分暴露心内结构,可顺利完成房、室间隔缺损修补术、二尖瓣、三尖瓣成形术、肺动脉瓣交界切开术、右室流出道疏通术、法洛四联症根治术及合并动脉导管未闭结扎(或缝扎)术等。10岁以上患儿的胸廓横径相对较大,术野较深,对手术操作要求较高。合并中、重度肺动脉高压、巨大心脏者,选择此切口应慎重。对患有胸膜炎、胸腔黏连严重、扁平胸、复杂心血管畸形或术前诊断不甚明确的患者,不宜选用此切口。
综上所述, 右腋下小切口适用于大多数一般心脏畸形矫治术,操作简便,创伤小,显露好,胸廓稳定性好,具有术后无胸部畸形、切口隐蔽、术后疤痕小、美观等优点,但对于有右侧胸膜炎病史及肥胖的患者,某些复杂先天性心脏畸形或术前诊断不明确的先心病应选用正中切口较为安全。
参考文献
[1]刘兵,汪钢,王伟宪,等. 右腋下小切口在小儿心内直视手术中的应用〔J〕. 中国现代医学杂志,2005,15: 2495～2497
[2]徐振海,龚琪,王瑞,等. 右腋下小切口心内直视手术224 例[J ] . 中国胸心血管外科临床杂志,2005 ,12 (4) :243～246
作者单位:473000 河南省南阳市医学高等专科学校第一附属医院心脏外科
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