黏连性肠梗阻的手术时机

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　　【中图分类号】R574.2【文献标识码】C【文章编号】1005-2720-(2010)04-0144-01对2004～2009年间行手术治疗的黏连性肠梗阻82例的治疗情况进行回顾性分析如下:
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　2004～2009年,收治黏连性肠梗阻经手术治疗82例,男41例,女35例,年龄24～69岁,平均48岁,病人既往均有腹部手术史,据症状、体征、腹部平片诊断肠梗阻明确。按发病后至手术时间分为:早期组(发病后24小时手术者)10例、中期组(发病后24～48小时手术者)51例、延期组(发病48小时后手术者)21例。
　　1.2临床表现
　　82例均有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻的共同临床表现。早期组:发病迅速,短期内腹痛迅速加剧,肠鸣音减弱。中期组:腹痛逐渐加重,肠鸣音由活跃→变弱→出现低弱水泡音,血常规白细胞逐渐升高,多次复查腹部X线平片及B超示:肠管积液逐渐增加。延期组:腹痛早期不剧,逐渐发展为持续性胀痛,肠鸣音→由活跃→变弱→消失,血压降低,脉搏增快,体温升高,腹部平片及B超示:肠管积液逐渐增加,血常规白细胞逐渐升高。
　　1.3术中所见
　　早期组10例,术中见8例为肠扭转、2例为内疝,肠管扩张充血,管内中等积液,肠管无坏死。中期组51例,术中见16例为束带压迫、21例为肠袢成角、14例为内疝肠管明显扩张、肠腔内大量积液、肠壁充血明显,呈紫红色,其中10例有局部肠管坏死。延期组21例,术中见18例为束带压迫,3例为肠袢成角,肠壁充血明显,肠腔内大量积液,其中10例为肠管坏死,11例为多处肠管坏死,7例见多处浆肌层裂口。
　　1.4治疗结果
　　80例为一次手术治愈。延期组中有2例病人在未出院时肠梗阻复发,再次手术治疗治愈。早期组平均住院时间9天。中期组平均住院时间10.5天。延期组平均住院时间13天。
　　2讨论
　　从早期组10例病人可以看出,病情发展迅速,而且术中见肠梗阻均为肠扭转、内疝所致,然而手术及时,发病后24小时内手术,术中无肠管坏死,术后恢复快,恢复情况较好。中期组和延期组72例病人中,虽然发病初期腹痛不剧,肠鸣音存在,但保守治疗中,腹痛是逐渐加重,肠鸣音逐渐减弱,脉搏增快,学常规百细胞在逐渐升高,B超、腹部平片提示肠管积液增加,表明病情加重,说明保守治疗无效。然而,正是病情发展缓慢至手术已延误时间过长致部分肠管坏死,术后恢复时间长。延期组中2例病人在出院前复发,而再次手术,如果中期组和延期组能提前一天手术,就不会出现肠管坏死的情况。
　　可以看出:①保守治疗中,病人在发病后24小时内,腹痛逐渐加剧,肠鸣音存在,但在减弱,表明梗阻严重,即使腹膜刺激征不明显也必须手术。②保守治疗中,虽然初期(24～48小时)腹痛不剧,但有加重趋势,肠鸣音存在,但逐渐减弱,血常规示:白细胞及中性细胞比例在逐渐升高、脉搏增快、B超、腹部X线平片所示肠管积液在增加,说明保守治疗无效,应及时手术。
　　总之,凡是经有效保守治疗12～24小时症状、体征不减轻或反而加重者,均应抓紧时间手术治疗,即使没有出现绞窄性肠梗阻的表现,也应考虑积极手术,因为随着观察时间延长,肠绞窄和其他并发症的发生率明显增加。肠梗阻病人的观察与手术都应界定在急诊观察和急诊手术的范畴内,理由主要有:①保守治疗无效者只有去除了梗阻因素,肠梗阻才能获得治愈。②过分强调胃肠减压等非手术治疗不适当拖延手术时间,有悖外科治疗原则,常会导致肠绞窄等严重后果。③术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易,即使是有经验的外科医生,术前诊断为单纯性肠梗阻的病例中,月1/3手术证实为绞窄性肠梗阻。④对于黏连性肠梗阻的病人,绝不能简单武断地认为仅是单纯性肠黏连或肠痉挛而忽视合并肠扭转或内疝形成的可能[1]。因此,黏连性肠梗阻的手术应选择在肠绞窄之前争分夺秒进行,只有这样,才能降低肠梗阻的病死率,提高外科治疗黏连性肠梗阻的质量和水平。
　　参考文献
　　[1]伍晓汀,周勇.肠梗阻手术治疗时机.实用外科杂志,2008, (9)28～29
　　
　　作者单位:114200辽宁省海城市中心医院普外一科

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