软通道微创术治疗高血压性脑出血105例观察

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　　【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0124-01【摘要】目的:评价软通道微创技术在高血压脑出血穿刺引流中的疗效。方法:210例天幕上脑出血患者随机分为微创组及保守组各105例 ,微创组使用软通道颅内血肿微创穿刺针进行穿刺引流,保守组使用药物保守治疗,比较两种治疗方法的疗效。结果:微创组的总有效 率(81.9%)较保守组高(54.3%)(P<0.01),而且微创组病死率(13.3%)也明显低于保守组(30.5%)(P<0.01)。结论:软通道颅内血肿微创介技术治疗高血压脑出血,疗效优于保守治疗,有效地降低病死率、致残率,提高治愈率及患者的生存质量,方法安全可靠。
　　【关键词】高血压 ;脑出血;微创引流术 2007年至今本院采用软通道微创颅内血肿引流术治疗高压性脑出血105例 ,取得了显著疗效 ,报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:入选病例均符合1995年全国第四届脑血病会议脑出血的诊断标准[1],并均经头颅CT确诊为脑出血患者。幕上血肿量≥30ml,丘脑血肿量>10ml。
　　1.1.1微创组105例,其中男64例,女41例,年龄42～81岁,平均58.74岁, 均有高血压史 ,病史3～40年,平均14年。发病后有意识障碍者87例;伴消化道出血者13例 ,收缩压>200mmHg者22例,180～200mmHg者40例 ,150～18mmHg者43例 。按格拉斯格 (GCS)进行评分 :5分18例 ,6～9 分58例 ,10～12分 25例 ,13分 4例 。一侧瞳孔散大3例 ,去大脑强直 2例 。CT所见内囊65例,外囊40例,其中破入脑室30例,出血量在 30～110ml,平均出血量 37.8ml。手术时间<6小时3例 ,6～24小时97例 ,>24小时5例 。
　　1.1.2保守治疗组105例,其中男66例,女39例,年龄44～78岁,平均56.65岁, 均有高血压史 ,病史2～37年,平均13年。发病后有意识障碍者79例;伴消化道出血者11例 ,收缩压>200mmHg者 20例,180～200mmHg者39例 ,150～18mmHg者46例 。按格拉斯格 (GCS)进行评分 :5分18例 ,6～9 分60例 ,10～12分 24例 ,13分3例 。一侧瞳孔散大1例 ,去大脑强直3例。
　　1.2方法:微创组采用山东威海村松医用制品有公司提供的一次性使用颅脑外引流器(管径:12F)。依据 CT扫描结果精确定位血肿位置、形状、大小,选择血肿最大层面为穿刺平面、取血肿最大长轴线与前额头皮的交点或颅表与血肿中心最近点为穿刺点,避开头皮、脑膜、侧裂血管及脑主要功能区确定穿刺点及穿刺方向。测出穿刺点到血肿远端数值减去 5～10mm为置管深度(一般为 50～100mm)。于床旁常规备皮、消毒、铺巾,穿刺点作局麻,刺破头皮,用直径 3～5mm钻在电钻驱动下钻透颅骨,刺破硬脑膜将颅脑外引流器导引钢针置入导管内,将导引钢针及导管穿过骨孔,据CT引导平面及方向置入到预测的置管深度最远端处,抽吸积血,再退至血肿中心处抽吸,操作过程中如有新鲜出血,可用立止血注入引流管可达止血。一般首次抽出原血肿量的30%～40%,抽出导引针,在穿刺孔旁缝合一针,结扎固定导管,将3～4万u尿激酶溶于3ml生理盐水中注入血肿腔内,关闭3通阀1～4小时后再打开。以后每日冲洗液化引流血肿1～2次,对血肿破入脑室且脑室铸形致使脑室扩大者,同时行侧脑室穿刺引流术防止脑室梗阻。治疗过程中注意保持血压稳定 ,防治并发症 ,使用抗生素 ,术后复查头颅 CT。一般置管时间 3～7天,经 CT显示血肿基本清除后拔出穿刺引流管。术后根据意识状态、颅内血肿残余量、冲洗前后颅内压高低酌情使用脱水剂。
　　1.3 疗效评价:根据1995年全国第四届脑血管病学术会议[2]通过的脑卒中患者临床功能缺损程度评分标准 (CSS)进 行评分。于治疗前和治疗后1个月各评分1次 ,以[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100作为总疗效,>85为基本治愈。60～85显效 ,30～59有效,<30为无效(未愈或死亡)。1个月后按CSS神经功能缺损积分值的变化进行疗效评定 。
　　1.4统计学方法
　　采用X2检验。
　　2 结果
　　微创组总有效率81.9%,病死率13.3%;保守组总有效率54.3%,病死率30.5%,两组总有效率及病死率比较差异均有统计学意义(分别为18.43和 9.02,P<0.01)。见表。
　　高血压性脑出血的病死率为 40%～60%,是高发病率、高病残率、高病死率的一种疾病[3]。内科保守治疗仅限于脱水及并发症的处理,对血肿形成的占位效应、高颅压及脑疝并无良策。传统的开颅血肿清除术创伤大,病死率为40%～60%[4]。采用微创术治疗脑出血,加速了血肿清除速度,降低了颅内压,明显减轻了血肿对脑组织的压迫及降解产物对脑组织的毒性作用,进一步减轻了脑水肿和神经功能损害,从而提高了救治成功率,降低了患者的病死率和致残率。
　　近年来本院采用微创颅内血肿引流术治疗高血压性脑出血,创伤小,疗效优于保守治疗。但也有引流不彻底、再出血等不足。疗效与出血部位、出血量、血肿清除情况、患者体质及手术时间的选择等有关。从病后血压情况分析:微创组资料中入院后患者收缩压>180mmHg者62例,有8例发生再出血,提示入院后、术前、术中控制血压是预防再出血的保证。出血量及部位分析:无效的19例中5例为丘脑出血,14例为内囊出血(出血量大于50ml),并且均破入脑室,提示出血部位愈近中线,出血量大,尤其脑室铸型影响脑脊液循环者,病死率高。合并症分析:入院后合并消化道出血、肺炎、脑心综合征等并发症越多,病死率越高。从血肿情况分析:治愈中有10例患者 ,血肿均于3天完全清除 。好转及无效的40例患者清除时间均在1周以上,提示清除率越高、拔引流管越早,效果及预后就越好。手术时机选择:有学者认在发病后6小时内,患者继续出血或再出血的几率较高,手术在发病后6～7小时进行更为稳妥[5]。另有学者主张在脑出血急性期 (6～24小时)手术,认为血肿压迫>24小时,尤其是大量的脑出血、有脑疝形成者,继发脑损害严重,预后差[6]。本组无效的19例患者中, 6小时内手术3例;24小时以后手术者3例;对急性重型高血压脑出血患者应早期 (6～24小时)进行手术,有脑疝形成者即时手术,尽快清除血肿,减轻水肿压迫,此方法较安全、有效,尤其适用于老年人、体质差、并症多、不易接受开颅手术的患者。
　　参考文献
　　[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类.中华神经科杂志,1996,29(6):376
　　[2]贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22(4):233～235
　　[3]夏国道,姚建社,包平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效.中华 神经外科杂志,2003,19(3):231～232
　　[4]郭玉璞,王文志,李允德,等.中国脑血管治疗专家文集[M].沈阳:沈阳出版社 ,1995.241
　　[5]胡长林,吕涌涛,李志超,等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指 南[M].北京 :中国协和医科大学出版社,2003.68～69
　　[6]杨清成,张殿印,秦化鹏,等.神经内科疾病诊断与治疗学 [M].郑州:河南医科大学出版社,1999.490～492
　　
　　作者单位:412300湖南省攸县人民医院

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