重症哮喘的诊治
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【摘要】为了减少重症哮喘病人的痛苦，本文分析了造成重症哮喘发病的危险因素，提出了吸氧、平喘药的应用和机械通气的治疗措施。
【关键词】重症哮喘；氧疗；机械通气；治疗
【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..01
重症哮喘是指吸入糖皮质激素后（≤1000 ug/d）的哮喘连续不断的症状或持续越来越严重，以及应用长效受体激动剂或茶碱药物；或哮喘突然爆发性状态，瞬间内进入严重的哮喘状态，医学上一时没有好办法对待，也把它认为急性重症难治性哮喘。
1 病 因
遗传因素和环境因素是哮喘的危险因素。
多年来经研究证明，多种基因参与哮喘的发病机制，不同基因在不同种族中表达不同，对于哮喘基因的研究主要集中在以下几方面：气道高反应性的表达体、辅助性T细胞（Th）1/Th2免疫反应和炎症介质。重症哮喘是一种多基因遗传相关疾病。研究表明，某些受体如如IL-4和IL-4受体基因突变与肺功能丧失有关，有些受体与死亡有关。
环境因素包括过敏原、屋尘螨、烟雾、蟑螂和支链孢属暴露。此外，越来越多的病人喜欢养猫，只为乐趣却不知养猫的害处。更有病人为打发时间吸烟不停，殊不知，吸烟对哮喘害处更大。同时感染也诱导重症发作，如成人支原体、衣原体感染和儿童呼吸道合胞体病毒感染。
2 治疗控制
哮喘的持续状态需要紧急治疗、重症监护和早期确定呼吸衰竭的发生。不同国家纷纷制定了治疗急性重症哮喘的标准方案，持续性哮喘的治疗因强调个性化，而采取不同方法。吸氧、平喘药的应用和机械通气是急性哮喘的主要治疗措施。
2.1 氧疗问题
给氧的目的是为了使动脉血氧分压增加到8 kpa，至少尽可能在10～14 kpa，因为低氧血症是急性重症哮喘死亡的主要原因；在没有氧气的这些情况下，PaO2通过使用β2受体激动剂和茶碱药物来降低，通常最安全的是给予高浓度的氧气（35%～40%），即使血碳酸过多症，其主要风险从血氧不足仍然没有二氧化碳潴留，二氧化碳分压的袭击发生在一开始分压增加，甚至还暗示在危急仍在正常范围内，甚至需要机械通气治疗，因此，对于第一次入院后血气分析是很重要的。一项小型研究证实，急性哮喘患者的100%氧浓度可诱导或增加二氧化碳滞留，特别是在严重气道阻塞的患者。没有被广泛接受的另一个关注，潜在风险的应用识别高流量氧气呼吸功能恶化已经延迟，100%的患者由于持续氧饱和度，当血氧饱和度下降时，临床就会出现恶化，但为时已晚，增加血氧浓度治疗的时机是无用的。因此，对于严重的低氧血症哮喘患者，建议氧疗，调整氧浓度使血氧饱和
度>92%。严重者婴儿使用头罩吸氧或使用面罩、鼻导管。
2.2 平喘药的应用
平喘药作为抢救严重哮喘的第一道防线，对7 h初期的治疗至关重要。第一β2受体激动剂是一种最常用的药物用于暂停哮喘发作，尤其是在急性重症哮喘，采用静脉注射或多个声称雾化吸入，雾化吸入速度快，副作用比较少，喷射雾化吸入是最好，和超声雾化吸入疗法可以引起的痰螺栓由于吸收太多膨胀，加重血氧不足。紧随其后的应用氨茶碱，在西方国家由于氨茶碱被广泛使用前不是首选药物，慢慢成为二线药物，但在中国的大部分地区受体激动剂雾化液体和静脉注射，氨茶碱仍是严重哮喘药物的首选；由于代谢有较大的个体差异茶碱的“治疗窗”狭窄，有些患者需要监测血液的浓度可能有致命的副作用。在过量的激动剂与气溶胶吸入和静脉注射哮喘联合使用，有时会导致副作用增加，而不是疗效增加。没有证据表明使用氨茶碱可能更好。最重要的抢救是合理应用糖皮质激素，吸入糖皮质激素是哮喘急性加重的有效药物。经一项研究，高剂量吸入皮质激素单独使用和白蛋白比单独的salbutamol有更显著的支气管扩张作用，各种参数（包括时间长度）都优于只添加系统性皮质类固醇，尤其是严重哮喘患者。系统应用激素可显著降低医院需要的重症哮喘患者，然而，通过分析数据显示，静脉注射50 mg强的松龙每天或200 mg氢化可的松没有额外的效果，应采取低剂量药物的形式。一项双盲随机研究提供的信息显示，大多数急性重症哮喘患者都接受了静脉注射治疗氢化可的松
50 mg Qid Qd x 2 d强的松后20 mg，氢化可的松200 mg和
500 mg的给药方案Qid强的松后40～60 mg Qd相比有相同的效果。与氢化可的松和地塞米松相比，甲基强的松龙具有较强的抗炎作用，半衰期恰到好处，糖皮质激素受体亲和力高，在治疗严重哮喘有一定疗效。
2.3 机械通气
是治疗重症哮喘的必要手段，值得临床参考的是，我们认为一旦出现哮喘患者，CO2潴留，良好补偿性力到达最顶端，人工机械通气治疗应该迅速采用在用药物没有疗效的情况下。正因为哮喘患者的气道反应性高，通气需求减少，故没有呼吸控制，需要非去极化剂消除自然呼吸和使用镇静剂，持续镇静，达到控制呼吸的目的。应用镇静剂在出院后的应用明显增加，一些患者可能与痰栓堵塞有关，我们在药物治疗和
机械通气联合治疗的基础上实现了安全有效的治疗重度哮喘。
参考文献
[1] 张香云.急性重症哮喘的重症监护护理分析[J].医药卫生（文摘版），2017，4（1）：00171.
[2] 陳 刚.重症哮喘的诊治进展[J].肇庆医学，2004，4：6-10.
本文编辑：赵小龙
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