主动随访督导乙型肝炎肝硬化长期依从抗病毒的效果

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　　摘要：目的  探索主动随访督导管理模式干预乙型肝炎肝硬化患者长期依从抗病毒治疗的效果。方法  回顾分析我院32例乙型肝炎肝硬化代偿期患者，在每个月主动随访督导2次的管理模式干预下长期用恩替卡韦抗病毒治疗的依从性，治疗后乙型肝炎病毒标志物变化情况，肝组织炎症分级及纤维化分期。结果  在主动随访中发现，有34.38%患者有中断抗病毒治疗念头，经过督导教育全都能够继续坚持治疗;经过（31.75±28.28）周治疗，所有患者HBV-DNA低于检测线下限，HBeAg阳性的患者发生转换率为45.45%;经过（305.00±147.36）周治疗后，肝组织炎症评分均值由（3.88±0.33）分降至（2.28±0.68）分，肝组织纤维化评分均值由（4.00±0.00）分降至（2.13±0.79）分，统计学意义显著（P<0.01）;肝组织炎症与纤维化评分呈现降级改变率分别为96.88%、93.75%。结论  通过主动随访督导管理模式干预，乙型肝炎肝硬化患者能良好地长期依从抗病毒治疗，有助于长期持续抑制HBV-DNA复制，致使肝脏组织的炎症及纤维化获得减轻。
　　关键词：乙型肝炎肝硬化;肝炎症分级;肝纤维化分期;恩替卡韦;随访管理
　　中图分类号：R473.5                                 文獻标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.060
　　文章编号：1006-1959（2019）10-0178-03
　　Abstract：Objective  To explore the effect of active follow-up supervision and management mode on long-term adherence to antiviral therapy in patients with hepatitis B cirrhosis. Methods  A retrospective analysis of 32 patients with hepatitis B cirrhosis in our hospital， the long-term follow-up of entecavir antiviral treatment under the intervention of two consecutive management modes of monitoring， the change of hepatitis B virus markers after treatment Situation， liver tissue inflammation grade and fibrosis stage. Results  In the active follow-up， 34.38% of the patients had the idea of interrupting antiviral therapy. After supervised education， they were able to continue treatment. After （31.75±28.28） weeks of treatment， all patients had lower HBV-DNA than the lower limit of detection line， HBeAg-positive The conversion rate of patients was 45.45%; after （305.00±147.36） weeks of treatment， the mean score of liver tissue inflammation score decreased from （3.88±0.33） to （2.28±0.68）， and the mean liver fibrosis score was （4.00±0.00）. The score was reduced to （2.13±0.79） points，the statistical significance was significant （P<0.01）; the liver tissue inflammation and fibrosis scores showed a degraded rate of change of 96.88% and 93.75%， respectively. Conclusion  Through active follow-up supervision and management mode intervention， patients with hepatitis B cirrhosis can long-term adherence to antiviral therapy， which can help to inhibit HBV-DNA replication for a long time， resulting in the reduction of inflammation and fibrosis of liver tissue.
　　Key words：Hepatitis B cirrhosis;Liver inflammation grading;Liver fibrosis staging;Entecavir; Follow-up management 　　目前对乙型肝炎肝硬化的治疗主要是应用核苷（酸）类似药物，在持续抑制HBV复制情况下，可以减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展[1-3]。然而在漫长的疗程中有许多患者抗病毒依从性差、不规范用药或随意停药等，未能获得有效持续抑制HBV的复制，导致治疗失败的问题累累发生[4，5]。为了使乙型肝炎肝硬化患者能够坚持长期依从抗病毒治疗，获得持续抑制HBV的复制，阻止代偿期肝硬化向失代偿期进展，于2006年我院建立了慢性肝病电脑随访管理系统，对慢性乙型肝炎及其肝硬化患者抗病毒治疗实行主动随访督导管理，其中有32例乙型肝炎肝硬化患者进行了2次肝活检观察，现将这组患者在主动随访督导管理下长期依从抗病毒治疗的效果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾分析2006年1月～2016年10月在广西壮族自治区梧州市第三人民医院肝病科住院部或门诊断乙肝肝硬化并做过2次肝活检观察的32例患者的病例资料，其中男23例，女9例，年龄19～56岁，平均年龄（36.94±8.98）岁。全组病例治疗前HBsAg和HBV-DNA阳性，肝活检肝组织纤维化分期达到S4，但肝功能处于代偿期，剔除合并其他病毒感染、合并其他疾病、治疗前肝功能已失代偿的病例。本研究经医院伦理委员会审查同意。
　　1.2抗病毒治疗  所有患者遵医嘱在第1次肝活检确诊为乙肝肝硬化后开始服用恩替卡韦分散片（正大天晴药业有限公司，国药准字H20100019）0.5 mg/d抗病毒治疗，如果患者在治疗过程出现应答不佳或耐药，则按疗程所处年代发布的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》调整用药方案。部分肝功能明显异常的患者加用甘草酸制剂护肝治疗，在肝功能复常后只服核苷酸类似物抗病毒治疗。
　　1.3临床检验监测  所有患者在治疗前行肝活检和检测肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）、血常规、乙肝两对半、HBV-DNA、B超或CT等。在治疗初期每月复查1次，待获得病毒学完全应答后每3～6个月复查1次。肝肾功能、AFP检测使用德国罗氏公司产的全自动生化分析仪COBAS C-311及进口配套试剂;HBV-DNA定量检测使用ABI7500实时荧光定量仪和国产试剂;乙肝两对半定量使用酶联免疫吸附试验（ELISA），肝胆脾B超采用美国GE公司生产的LDGIQ400CL B超诊断仪。在抗病毒治疗超过144周以上行第2次肝活检，肝病理诊断按《2000年全国传染病与寄生虫病会议修订的病毒性肝炎防治方案》，在第2次肝活检诊断后，再用同等条件对两次肝活检的病理片重新阅读复核诊断。
　　1.4主动随访督导管理  患者的诊治及观察由肝病专科医生实施，经患者知情同意后将诊治情况录入电脑随访管理系统，录入的内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话或微信号以及病情摘要、检验结果、诊断、所用药物等。随访督导管理由1名高年资主管护师专职负责，主动每个月用电话或微信与患者联系2次，一是了解患者存在问题：①对乙型肝炎肝硬化治疗需要持续抑制HBV DNA复制是否认知;②是否能够做到遵从医嘱规范服药;③有无不良反应发生;④治疗费用是否有压力，坚持依从治疗有何困难;二是对患者督导及帮助：①对患者进行规范化抗病毒治疗宣教，督导患者要遵从医嘱规范服药和复诊监测;②解答患者的疑虑和问题;③向患者传达当前世界治疗成果信息，并分享取得良好疗效的实例，增强患者治疗的信心;④指导患者家庭防护;⑤安排患者复诊时间，帮助患者預约医生。
　　1.5统计学方法  应用PEMS 3.1软件包进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学意义显著。
　　2结果
　　2.1维护患者依从治疗的效果  在主动随访过程中发现34.38%（11/32）患者曾有中断治疗有的念头，其中因家庭经济负担过重而想停药5例，担心长期服药会发生不良影响而想停药3例，厌烦长期服抗病毒药而想停药2例，听信非专业医生意见认为不需长期服抗病毒药而想停药1例。发现问题后通过加强对患者进行抗病毒治疗宣教，没有发生中断抗病毒治疗超过3 d以上的情况，所有患者都能继续依从抗病毒治疗。
　　2.2乙型肝炎病毒标志物变化情况  32例肝硬化患者在应用抗病毒治疗后HBV-DNA全都低于检测线下限，HBV-DNA低于检测线下限的时间为（31.75±28.28）周;治疗前有11例患者HBeAg阳性，治疗后有10例患者HBeAg阴转，HBeAg阴转率90.91%，有5例患者发生HBeAg转换，HBeAg转换率45.45%。
　　2.3肝组织炎症分级和肝纤维化分期的变化  治疗前肝组织炎症为G3者3例，G4者28例，全组炎症评分均值（3.88±0.33）分;治疗后G1者3例，G2者18例，G3者10例，G4者1例，全组炎症评分均值（2.28±0.68）分。治疗前后比较，统计学意义显著（t=11.841，P=0.000）。有31例（96.88%）患者的肝组织炎症分级发生了变化。治疗前肝组织纤维化分期为S4者32例，全组肝组织纤维化评分均值（4.00±0.00）分，治疗后S1者6例，S2者18例，S3者6例，S4者2例，全组肝组织纤维化评分均值（2.13±0.79）分，治疗前后比较，统计学意义显著（t=12.835，P=0.000），有30例（93.75%）患者的肝组织纤维化分期发生了变化。
　　3讨论
　　对乙型肝炎肝硬化的治疗，我国的慢性乙型肝炎防治指南以及美国肝病学会指南、欧洲肝病学会指南、亚太肝病学会指南均主张长期应用核苷（酸）类似物药抑制病毒复制[6-8]。应用核苷（酸）类似物治疗需要长期坚持规范服药和定期监测，虽然口服治疗很方便，但须然而在漫长的疗程中并非所有的患者每天都能依从规范的治疗，唐红梅等[9]调查显示抗病毒治疗患者的依从性和用药满意度不尽人意，刘湘云等[10] 报道有69%的患者不能依从规范的抗病毒治疗。患者的文化程度低、缺乏慢性乙型肝炎知识、存在核苷类药物不良反应、经济收入低以及健康信念、就诊医院、社会支持是独立影响因素，其中患者的意识及信念是最主要的影响因素[11，12]。随意中断抗病毒治疗绝对多数患者病情都会复发，梁嘉仪等[13]报道在停药后第6、12、18、24、36、48个月，累计复发率别为52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%。中断抗病毒治疗后可能会引起一系列不良的严重后果，包括病毒反弹、耐药，以及病情的进一步进展，造成后续治疗困难及治疗成本增加，甚至在短期内发生肝衰竭而死亡[14]。关于提高乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗依从性的方式方法有多种多样，但最需重视的仍是影响治疗依从性的因素并提出针对性干预措施，才有可能获得最佳卫生经济效益[4]。
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