以器官系统为中心的整合医学教学模式在临床医学教学中的应用

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　　摘要：随着医学模式的转变以及社会医疗保健需求的不断增长，高等医学教育也面临着非常严峻的挑战，医学教育改革依然是医学教育面临的重要课题。以器官系统为中心的“课程整合”为主要内容的医学教育改革在国家既定方针政策中一再强调，必将是我国医学教育改革的方向。文章分析了重庆医科大学在“以器官系统为中心”的整合医学课程模式的开展情况及效果评价，以及师生方面的存在的问题及反思。
　　关键词：高等医学教育改革;器官系统;整合课程;临床医学
　　中图分类号：G642                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.006
　　文章编号：1006-1959（2019）09-0016-03
　　Abstract：With the transformation of medical models and the growing demand for social health care， higher medical education is also facing severe challenges. Medical education reform is still an important issue for medical education. The medical education reform with the "course integration" centered on the organ system as the main content has repeatedly emphasized in the country's established guidelines and policies， and it will definitely be the direction of China's medical education reform. The article analyzes the development and effect evaluation of the integrated medical curriculum model of "organ system-centered" in Chongqing Medical University， as well as the existing problems and reflections of teachers and students.
　　Key words：Higher medical education reform;Organ system;Integrated curriculum;Clinical medicine
　　社会在不断发展，现代医学模式由传统的生物医学模式逐渐向“生物-社会-环境-心理-医学”模式转变，医疗服务理念也由传统的单纯“治病救人”向“大健康、大预防”转变。随着医学模式的转变以及社会医疗保健需求的不断增长，高等医学教育也面临着非常严峻的挑战。时代的发展需要进一步加强医学生医学职业素养的培养，促进医学生对专业知识的掌握，提高其临床综合思维能力和临床操作能力，提升其自主学习和终身学习的能力。因此，医学教育改革依然是医学教育面临的重要课题，我校也在医学教改方面做出了有益的探索和努力。
　　1把握医学教育改革的时代脉搏
　　WHO的报告将医学课程模式分为“以学科为中心”的课程、整合课程和“以能力为基础”的课程共三种。中国高等医学教育的课程模式长期以来是沿用“以学科为中心”的三段式教学模式，按照医学基础课、临床专业课和临床实习三个阶段培养医学生。“以学科为中心”的教学模式虽然具有诸多优点，但缺点也是显而易见的。譬如学科课程体系臃肿，学科界限过于分明，彼此分离孤立，使基础课与临床课之间脱节。这种课程体系上的人为割裂，造成学习内容相互分离，导致学生认知结构的不系统性，不利于学生的综合能力的培养[1，2]。2008年國家教育部和卫生部联合发文《本科医学教育标准-临床医学专业》要求医学院校按照“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革，积极开展纵向和横向的课程整合。2012年教育部、卫生部联合颁布了《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，集中对优化临床医学人才培养结构、实施“卓越医生教育培养计划”、推进临床实践教学能力建设等做了系统而全面的要求。2017年7月国务院办公厅颁布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号，以下简称《意见》）。《意见》提出建立以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体的临床医学人才培养体系。深化院校医学教育改革，提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展“基于器官/系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学”。
　　以“课程整合”为主要内容的教学模式、以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方式和教学方法在医学教育改革的国家既定方针政策中一再被强调，必将是我国医学教育改革的方向，也是目前各医学高校争先推进教改的重要内容和课题。课程整合是课程改革中重要的组成部分，课程整合的主要目的在于进一步加强学科间横向和纵向的联系，进一步促进学生掌握学习方法、培养临床技巧和思维能力。“以器官系统为中心”的课程模式是整合课程模式的典型代表，该模式是打破原有的“以学科为中心”的课程结构，重新以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学基础各学科知识，强调医学知识的系统性和完整性，从而有效地解决了传统教学模式所造成的学科之间孤立分离、基础与临床之间教学脱节的问题[3，4]。 　　2“以器官系统为中心”的整合医学课程模式在我校开展的情况及效果评价
　　我校从2010年正式启动器官系统教学改革，并从2011级五年制临床医学开始进行“卓越医师班”试点工作。卓越医师整合课程主要包含两个阶段，第一阶段为“人体结构与功能基础部分”，主要包括三大板块：《人体形态学概论》（整合了系统解剖学、局部解剖学、细胞生物学、组织胚胎学、病理学总论部分）;《人体机能学概论》（整合了生理学、病理生理学、药理学总论部分）;《分子与细胞》（整合了生物化学、分子生物学、细胞生物学、病理学分论部分）。第二阶段为“人体器官系统的结构功能与疾病部分”，支撑起整合课程的主体结构，包括：呼吸、循环、运动、神经、内分泌、血液及免疫、消化、泌尿及感觉系统。
　　因为“卓越医师班”为我校器官系统教学改革的初期探索，因此很多系统的课程仍然不是真正意义上的整合，很多就是将各专业的课程集中在一起上课，一起考试，上课的内容和重点与非整合课程无多大差异。但是经过三个学年的初步探索，该模式却得到了学生良好的反馈，譬如能更加系统的进行临床专业知识的学习，能够更早期的接触临床而避免了基础课程与临床的脱节，自己主动学习能力进一步提高。“卓越医师班”的学生在毕业考试时的成绩及研究生考试入学率明显高于普通班的同学[5]。
　　经过“卓越医师班”的初期探索，从2014年开始“5+3”学制的本科医学教育建立了“从基础到临床，全线贯通的以器官系统为主线、以疾病为中心、以临床诊疗路径为导向、实现基础与临床全线整合贯通”的医学整合课程。基础与临床课程实行全线整合，由我校自行编撰一整套整合课程教材，由人民卫生出版社出版。该套教材分九大系统，包括呼吸、循环、运动、神经精神、内分泌、血液免疫、消化、泌尿生殖及感官系统，全线整合基础和临床，内科和外科课程，并按照疾病为中心、以临床诊疗路径为导向的模式进行教材内容的编写。譬如运动系统课程，就整合了局部解剖、影像、药理、康复、儿童骨科及成人骨科学的内容。通过课程整合之后，以前的生理学、生物化学、病理学、病理生理学、影像诊断学、解剖学、诊断学等课程全部取消，取而代之的是呼吸系统疾病、循环系统疾病、运动系统疾病等课程[6]。
　　在教学过程中，因一门课程涉及的内容、专业太多，一堂课不可能由多个老师轮流讲述各自的内容，我校设计了微课、慕课、翻转课堂等网络课程内容，通过网络课程平台的建设来弥补课堂教学的不足。课堂教学按照临床诊疗途径，通过CBL教学模式，紧扣典型病例，通过概述-症状、体征、辅助检查-诊断-鉴别诊断-发病机制（病理生理，受伤机制）-治疗原则（疾病本身及并发症的诊疗）-预防这一顺序进行讲述，最后再回溯到病历进行总结、分析，让学生身临其境地从一个疾病的诊疗开始来学习一个或一类疾病。对于一些特别重点或者难于理解的基础部分，由基础专业的老师录制微课进行课堂播放或者课后自学的模式，对课堂教学做一个良好的补充。在上完所有理论课程后，辅以小组为单位的讨论式课程进行典型病案分析，将所学的知识进行简单的串联并进行实际应用，加深对知识的理解，提升学生解决临床实际问题的能力。而且通过临床示教课，学生可以更早的接触临床，早日跨越基础与临床的鸿沟，培养其成为一名临床医生的使命感。
　　例如对于骨科学内容的学习，局部解剖知识要求非常高。因此对运动系统课程的教学，按照运动系统部位如上肢、下肢、脊柱等进行局部解剖科内容的讲授并进行尸体操作，然后讲授对上肢创伤与疾病、下肢创伤与疾病、脊柱创伤与疾病等内容。这样结合起来后，学生在刚学习解剖知识后再学习部位骨科的内容，相对就比较容易，而骨科学也避免再重复讲述局解的内容，节约了课时和时间，而学生也能更深刻的理解部位骨科的内容，从而可以达到更好的教学效果。我校于2017～2018学年下学期进行了第一次运动系统课程的教学，调取其最终期末考试试卷成绩并进行标化。然后调取上一学年“卓越医师班”学生的期末考试骨科试卷成绩并进行标化，对比分析后发现“5+3”学年制学生的成绩较“卓越医师班”学生的更为优秀，考80分以上高分的比率提高约5%。在病历讨论及示教过程中，“5+3”学年制学生在自主学习、批判性思维及整体思维等方面都表现出明显的改善和提高。
　　3存在的问题及反思
　　经过走访调查带教老师及师生面对面座谈交流，还是发现了一些问题。首先是教师方面，部分教师对医学整合课程的认可度不高、信心不足;部分教师对整合的理念意識不清，不适应新型教学方式;部分教师对整合课程的实施方法、授课要求仍不清楚;部分教师抱怨课时被压缩太多、上课习惯被改变。究其原因，还是教师对教学改革的不适应和抵触情绪作祟。这就需要开展教师们深入学习国家教育教学大政方针（如医教协同六部委文件、卓越医生2.0计划等），进一步加强全校教师的整合教学思想统一与培训。其次是教学方面，部分教师授课内容未紧紧围绕典型病例展开讲解（缺乏对病例的总结）;部分临床教师对疾病的异常影像学表现讲解不够清晰;部分授课内容重复或与教材衔接不紧密;基础与临床讲授的内容有不一致的情况;整合教材内容多涉及面广，学习理解较困难。这就需要我们的教师改变既往的教学模式，严格按照教材及大纲制作PPT，讲解授课内容。
　　对于学生来说，因为过早学习临床课程，而基础知识薄弱，上临床课程时较为吃力;部分学生抱怨课程内容太多，单位学时内容太多，学习压力大;部分学生对整合教学质疑，对非整合教学过于理想化，放大非整合课程的优点。首先我们要加强对学生对整合教学的正向认识引导，让其理解教学改革的必要性及优势。其次教学改革将对临床医学生提出更大的挑战，要改掉既往灌输式的学习习惯，加强自学能力的培养，主动借助网络教学平台进行相应知识的学习，注重课前预习及课后复习，改掉既往学习应付考试、临时抱佛脚的坏毛病。
　　综上所述，时代在快速进步，医学在飞速发展，人们对健康越来越关注，社会对医生的要求越来越高，需求越来越大。因此培养更多、更优秀的临床医生是时代的任务，刻不容缓。医学教育改革势在必行，这是时代的要求，也是历史的使命。而以器官系统为中心的整合医学教学模式是一次有益的探索，甚至是新时代临床医学教育的解决方案。诚然，任何改革，一开始都会遇到各种阻力和困难。只有我们不断发现问题，解决问题，在政府、学校及师生的共同努力下，将临床医学教学改革不断完善和发展，教学相长，最终为社会培养更多、更优秀的临床医生。
　　参考文献：
　　[1]关晓伟，张永杰，唐敏峰，等.三种课堂模式在系统解剖学教学实践中的应用和比较[J].中国高等医学教育，2014（3）：31-32.
　　[2]王瑜，付计锋，梅仁彪.PBL教学法融入“以器官系统为中心”的教学模式在医学基础课程整合中的应用及反思[J].医学信息，2018，31（20）：3-5.
　　[3]王伟，罗晓丽，刘学云，等.“以器官系统为中心”的临床课程教学改革：循环系统整合课程[J].中华医学教育探索杂志，2014（4）：356-359.
　　[4]徐漫欢，苏苗赏.以器官系统为中心的课程整合改革现状及思考[J].中国高等医学教育，2015（9）：61-62.
　　[5]向琳.“以器官系统为主线”的教学模式改革效果评价研究[D].重庆医科大学，2017.
　　[6]吴晓云，常静，肖忠秀，等.以器官系统为中心的教学改革实践及思考[J].中华医学教育探索杂志，2018，17（5）：467-470.
　　收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-29
　　编辑/杨倩
　　作者简介：赵增辉（1983.11-），男，湖北荆门人，博士，主治医师，讲师，主要从事运动系统整合医学课程教学工作
　　通讯作者：付睿（1989.11-），女，重庆人，主要从精神科护理和教学改革工作
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