小肠间质瘤伴发出血的研究进展

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　　[摘要]小肠间质瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）属于一类起源自Cajal同源的间质干细胞并呈非定向分化的消化道间叶肿瘤，SIST最常发生于空肠，其次为十二指肠及回肠1—21。SIST往往是一种血管瘤，其出血通常进入腹腔或肠道，由于消化道出血往往最先考虑上下消化道出血并，完善胃肠镜检查排除后才考虑不明原因消化道出血（obscure gastrointes一tinal bleeding OGIB），造成OGIB确诊困难，其中SIST通常以长期不明原因消化道出血、黑便伴发贫血为最典型表现[3—5），由于SIST对放化疗均不敏感，及时根据上述消化道出血的临床表现确诊SIST，对提高SIST的预后和存活率有很大意义，本文就小肠间质瘤伴发出血的相关方面进行探讨。
　　[关键词]SIST，出血，研究进展
　　[中图分类号]R472
　　[文献识别码]B
　　[文章编号]1002—8714（2019）03—0110—01
　　1 SIST伴发出血的诊断手段
　　SIST伴发出血的常见诊断手段有双气囊小肠镜（double balloonendoscopy，DBE）、小肠稀钡造影、数字减影血管造影（DigitalSubtraction Ang iography，DSA）、胶囊内镜等。由于SIST的最终确诊需要依赖病理诊断和免疫組化检查，所以外科手术和DBE属于最终确诊手段。DBE作为一种侵入性检查，其花费较大且费时费力，不宜作为早期筛查手段。SIST向小肠浆膜层生长时，由于DBE无法发现SIST而无法明确出血灶，造成漏诊。Robles等人[6]报道，DBE下间质瘤的病理组织活检的检出率为71.4%。小肠稀钡造影中，SIST往往表现为腔内生长的肿物引起的鹅卵石征或充盈缺损、肠黏膜破坏征象如肠黏膜纹理紊乱、肠壁蠕动僵硬等，由于小肠稀钡造影需要患者检查前禁饮食12小时且小肠稀钡造影受肠道内其他对比剂的遮挡而容易造成漏诊，更为关键的是，对于肠道蠕动能力较弱的老年患者、炎症性肠病的患者有诱发便秘、中毒性巨结肠的风险。而对于SIST而言，其大体病理表现往往为腔外生长的肿瘤，小肠稀钡造影不显影或小肠蠕动加快造成钡剂分布不连续，形成假充盈缺损，假阳性率较高。小肠稀钡造影后需反复复查腹部立位平片确定钡剂排出后才能完善CT检查，易对SIST的进一步诊断及其他疾病的诊断造成干扰。DSA诊断SIST伴发出血最可靠的征象是对比剂溢出出血点，但只有出血速度大于0.5ml/min时才能被DSA发现。而且DSA前需要对患者肌注或通过导管灌注消旋山茛菪碱来抑制小肠蠕动，减轻小肠蠕动产生的伪影以提高DSA的阳性诊断率，闭角性青光眼还有前列腺增生患者可能无法完成DSA检查。Basle等人[7指出，介入放射学检查在小肠出血疾病中的诊断优于其他检查方法。采用放射性氟—18标记的脱氧葡萄糖（18F—FDG）标记的特异性造影剂进行PET—CT扫描对SIST是高度敏感的，但当SIST的肿瘤直径小于5em时，20%的SIST检测不到[8]。胶囊内镜检查前需清洁排空肠道，在SIST急性出血期间，无法完善胶囊内镜检查，且SIST腔内生长型极易造成胶囊内镜嵌顿，对SIST伴发出血的诊断应用性较差，此处不再讨论。
　　2 SIST伴发消化道出血的危险因素
　　SIST引起消化道出血的因素通常有以下几个方面：肿瘤细胞浸润至组织表层，侵犯了组织周围的微血管导致微血管破裂出血;恶性肿瘤组织过度生长产生压迫，引起缺血、血供不足，进而组织坏死出现出血3。由于SIST的主要表现为消化道反复出血，所以明确SIST伴发消化道出血高危因素对于及早诊断SIST有较大的意义。最新的研究表明炎症在SIST的进展中发挥着重要作用[—111，同时相关抗肿瘤免疫系统的不平衡可以促进和加速炎症系统来促进恶性肿瘤生长[12]。血小板可以通过产生促进恶性肿瘤细胞游离、黏附及转移的因子即血小板源性生长因子a（PDGFRa）[13]，而SIST则可以产生刺激血小板生成素来刺激血小板的形成，进而加速恶性肿瘤的扩散、生长14。在SIST患者中，男性出血概率大于女性患者，同时解剖结果提示SIST伴发消化道出血的患者的小肠发育较多。SIST伴发消化道出血与恶性肿瘤的大小、生长方向及囊结构有关。统计显示SIST的肿瘤直径≤5em消化道出血的概率显著大于肿瘤直径>5em的SIST，而向腔内生长的哑铃型SIST消化道出血的概率则显著大于向腔外生长的SIST。免疫组化染色统计结果显示VEGF、Syk的阳性率在SIST显著高于正常小肠组织[15]，提示SIST组织中微血管密度高于正常组织，加剧了消化道出血风险。有报道SIST的消化道出血概率与年龄有关，年轻的SIST患者更容易出现消化道出血[16。血管诱导因子（HIIF—1a）在SIST中过度表达，发挥着促进肿瘤组织生长、血管形成的作用，是确定血管诱导因子（HIF）活性的重要标志。由于SIST肿瘤组织的过度生长引起肿瘤组织缺血缺氧而激活HIF相关基因的表达，肿瘤组织的缺血缺氧会引起自身坏死而出血[17—21。统计指出，出现消化道出血的SIST患者的HIF—la的表达率显著高于无消化道出血的患者。HIF—la有细胞核和细胞质两种表达方式，在SIST肿瘤破裂出血和血管形成、预测预后有重要作用。
　　3 总结
　　长久以来，小肠间质瘤的诊断一直是消化内科中的一大难点和盲区，既往SIST的诊断往往通过排他性诊断后行小肠镜后病理组织活检确诊。SIST最常见出现的症状之一为消化道出血，具体表现为呕血、黑便及贫血等[19]，了解SIST伴发出血的最新诊断手段及因素，有助于我们更早的对SIST进行确诊，延长患者生存期及改善预后。近十年，SIST的确诊主要还是依靠小肠镜加上活检免疫组化[2，胶囊内镜、磁控胶囊内镜的进展提供了直观的观察小肠的方法但无法提供令人信服的SIST诊断依据，数字减影血管造影、稀钡灌肠由于诸多局限性，只能为SIST的诊断提供辅助支持。SIST出现出血主要由于肿瘤过快生长引起缺血、缺氧导致组织坏死及肿瘤侵及微血管破裂所致，血小板源性生长因子a（PDGFRa）、血管诱导因子（HIF—1a）等标记物为提高SIST的检出率提供了新的思路，胶囊内镜下的观察也由既往的单一观察肠腔形态变为要求更高的同时测量肿物直径，免疫组化常规的进行VEGF、Syk染色都为SIST的确诊提供更有力的证据，而小肠镜内超声探头的限制应用则期待于未来技术的进一步进步。 　　參考文献
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