低分子肝素在改善重症脓毒血症患者凝血功能及肾功能中的作用
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[摘要]目的研究分析低分子肝素在改善重症脓毒血症患者凝血功能及肾功能中的作用与疗效。方法系统性回顾2014年1月- 2018年2月我院确诊并收入院治疗的68例重症脓毒血症患者，依据不同治疗方式的分为实验组和对照组，每组34例，全部患者均给予血液净化支持，对照组患者不使用低分子肝素，实验组患者使用低分子肝素，治疗7天。对比治疗前后两组病例的凝血功能及肾功能指标。结果治疗前两组患者PLT、PT、APTT、Fg等凝血指标与BUN、Scr、TpP等肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，凝血功能及肾功能等全部指标均较各组治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后的PLT、PT、APTT、Fg等凝血指标与BUN、Scr、TpP等肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论血液净化技术无论使用或不使用低分子肝素均可以显著改善重症脓毒血症患者的凝血功能及肾功能，具有显著效果。
[关键词]低分子肝素;脓毒血症;凝血功能;肾功能
[中图分类号] R459.7;R576
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-208-03
重症脓毒血症是感染引起严重全身性炎症反应的疾病，具有起病急骤、病情严重、死亡率高等特点[1]，病原体入侵人体血液并在其中大量繁殖，进而发展为多器官功能障碍甚至衰竭，最终严重威胁患者生命安全[2]。目前临床治疗重症脓毒血症除大量应用抗生素外，还采用血液凈化的方式对体内病原体及其毒素进行有效清除，但低分子肝素的使用尚无任何临床指导[3]。2014年1月- 2018年2月我院重症脓患者采用低分子肝素配合血液净化技术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2014年1月- 2018年2月间我院确诊并收入院治疗的68例重症脓毒血症患者，所选病例均符合下列标准：（1）全部患者临床表现及实验室检查均符合重症脓毒血症的诊断标准[4];（2）有明确感染病史;（3）了解本次研究的内容，并签署知情同意书。排除标准：（1）患者有血液系统疾病、肾脏疾病、精神异常及其他脏器严重器质性病变等;（2）低分子肝素过敏;（3）患者有血液净化禁忌症;（4）2周均未进行任何抗凝治疗。将全部68例重症脓毒血症患者依据不同治疗方式的分为实验组和对照组，每组34例，其中实验组男21例，女13例，年龄43 - 67岁，平均（54.3±5.6）岁，原发疾病分布：重症肺炎10例、尿路感染12例、重症胰腺炎4例、急性腹膜炎5例、其他感染3例。对照组男20例，女14例，年龄44 - 68岁，平均（54.3±5.6）岁，原发疾病分布：重症肺炎11例、尿路感染11例、重症胰腺炎3例、急性腹膜炎5例、其他感染4例。两组患者的年龄、性别分布及原发病分布等情况等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
全部患者均积极应用抗生素控制感染、扩容、营养支持、平衡电解质等治疗，并给予血液净化支持[5]：仪器选取费森尤斯4008S血液净化机和原装血滤器，选取股静脉进行穿刺置管，建立体外循环通路，体液置换流速设定为2.5L/h，血液流速控制在2L/h左右，每天持续血液过滤不低于20h。对照组患者在血液净化中不使用低分子肝素。实验组患者在血液净化过程中使用低分子肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，H20020247，5000IU），首次剂量选择2500IU.500IU维持治疗7天。
1.3 疗效比较
全部患者治疗前后均于清晨空腹经肘静脉采静脉血，采用希森美康（ Sysmex）公司提供的XNlOOO全自动血液分析仪，检测血小板计数，选取希森美康（ Sysmex）公司提供的CS5100全自动血凝分析仪检测凝血功能及肾功能指标，仪器检测试剂均为原装配套产品。对比两组病例的凝血功能及肾功能指标。
1.4 统计学方法
本次实验使用SPSS21.0统计学软件对实验数据分析，患者基本资料、血小板参数及凝血指标等，计量资料采用（x±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者凝血功能各项指标比较
治疗前两组患者血小板计数（ PIT）、凝血酶原时间（ PT）、凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（ Fg）等凝血指标差异无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，PLT、PT、APTT、Fg均较各组治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后的PLT、PT、APTT、Fg差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者肾功能各项指标比较
治疗前两组患者尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、血栓前体蛋白（ TpP）等肾功能指标差异无统计学意义（P>0.05），经过治疗后，BUN、Scr、TpP等肾功能指标均较各组治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后的BUN、Scr、TpP等差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
重症脓毒血症是各种感染引起全身炎症反应的急危重症，常易并发急性凝血功能障碍和急性肾衰竭，导致治疗难度大大增加，患者面临生命威胁，因此重症脓毒血症具有极高的死亡率[6]。脓毒血症的病理生理学原因是病原体入血，导致血管内炎性细胞大量繁殖激活，分泌炎症介质，激活其免疫活性。当大量炎症因子汇聚至灌注量较大的肾脏时，肾小球和肾小管的解剖结构发生病理性改变，肾小球单位功能丧失，肾脏血流动力学改变，灌注减少，导致急性肾功能损伤[7-9]。大量免疫活性因子的产生，还能破坏血管内皮细胞，启动内源性凝血途径，导致弥漫性血管内凝血、凝血一抗凝系统平衡紊乱，但凝血相关因子又可以进一步促进炎性细胞进一步分泌炎性因子，导致如此循环往复，病情迅速恶化[10-12]。 本研究采用血液净化的方式治疗重症脓毒血症，研究表明，治疗前两组患者PLT、PT、APTT、Fg等凝血指标与BUN、Scr、TpP等肾功能指标差异不明显，但经过血液净化及基础对症治疗后，凝血功能及肾功能等全部指标均较各组治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组治疗后的PLT、PT、APTT、Fg等凝血指标与BUN、Scr、TpP等肾功能指标差异无统计学意义，说明低分子肝素的使用并不能显著改善患者肾功能及凝血功能。血液净化是仿照肾小球模式将患者体内过量的炎性因子及代谢产物通过离子交换及渗透的方式排出体外，改善内环境，从而起到治疗作用[13-14]。但低分子肝素的使用并未得到统一，齐中意[15]认为，低分子肝素由肝素进一步代谢分解产生的抗凝血物质，通过激活内源性凝血途径发挥功能，抗炎作用效果一般，因此低分子肝素不能显著改善肾功能及凝血功能，这也与本次研究结果一致。
综上所述，血液净化技术无论使用或不使用低分子肝素均可以显著改善重症脓毒血症患者的凝血功能及肾功能，具有显著效果。
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