无框架脑立体定向术在癫痫治疗中的应用和评价
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【摘 要】目的：探究无框架脑立体定向术治疗难治性癫痫的疗效与安全性。方法：回顾性分析2017年4月-2018年4月我院与中国人民解放军海军总医院神经外科合作开展无框架脑立体定下癫痫灶毁损术治疗的难治性癫痫患者44例的临床资料、治疗方法以及转归。结果：所有患者手术均顺利完成，随访时间12月-24月，平均22.4月，总有效率93.18%（41/44），术后出现早期一过性并发症6.82%，（3/44），未见长期严重并发症。结论：无框架脑立体定向下癫痫灶毁损术对病灶较小，位置较深的难治性癫痫患者安全性高，效果明显，值得推广。
【关键词】难治性癫痫;无框架脑立体定向术;癫痫灶毁损
【中图分类号】R651 【文献标识码】A？ 【文章编号】1672-3783（2019）05-0297-01
随着立体定向技术、神经影像学以及神经电生理技术的不断发展与完善，脑立体定向术已经成为当前治疗难治性癫痫的重要外科治疗方法之一。我院与中国人民解放军海军总医院神经外科合作开展无框架脑立体定下癫痫灶毁损术治疗难治性癫痫，回顾性分析其治疗效果，探讨其治疗效果与安全性，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组包括男性患者28例、女性16例，患者年龄为18-47岁、平均年龄27.7岁。其中包括原发性癫痫共35例，继发性癫痫9例，继发性癫痫中包括脑炎继发癫痫2例、颅脑损伤继发癫痫3例、颅内小病灶致癫痫4例。临床表现为失神发作5例、全身性发作31例、部分性发作8例。患者病程为4-26年、平均13.3年。患者既往均接受3年以上的系统抗癫痫治疗，所服用的药物血浆浓度已达到正常标准但每月发作至少4次，认定为难治性癫痫，具有外科手术指征。
1.2方法
1.2.1辅助检查
（1）神经影像学检查，头颅MRI检查发现35例海马硬化;4例为脑组织深部小病灶，均在15mm以下;其余6例病灶分别位于角回、颞上回后部、中央溝内侧。
（2）使用美国Nicoletone EEG System视频脑电系统，所有患者均行32导联24小时视频脑电监测，脑电图结果证实有明确的局限性放电部位。
1.2.2手术方法
病人头部贴标志物共4枚，头颅MR扫描，将图像传输至CAS-R-2型无框架脑立体定向仪工作站进行处理;患者取平卧位，全麻后将塑性枕放置于头下固定，规划手术路径，于工作站上标记单或双侧海马、杏仁核、Forel-H、丘脑等癫痫灶为靶点，确定入颅点。常规消毒铺单，移入机械臂，机械臂下靶点穿刺成功后，毁损针置入靶点附近测量电阻，置入脑电监测电极，于靶点附近检测出癫痫灶，置入毁损针热凝毁损癫痫灶，重新置入检测电极，如无明显棘波、棘慢波等癫痫波发放，则拔出穿刺针，缝合切口。
2 结果
2.1脑电图变化
术前深部电极脑电图发现异常信号毁损区、海马以及杏仁核存在多棘波或频发棘波，术后检测发现痫样放电基本消失或完全消失。
2.2 MRI检查
术后患者均行MRI检查，发现靶点部位均存在坏死灶，病灶毁损范围大于病灶周边1-2mm以上。
2.3术后随访
术后随访时间12月-24月，平均22.4月，根据中华医学会第一届全国癫痫病学术会议制定的四级疗效判断标准，痫样发作次数减少在50%及以上时均被判断为有效。44例患者中完全控制4例，基本控制20例，有效16例，无效4例，总有效率90.90%（40/44）。术后出现早期短暂性并发症共3例，1例穿刺道微出血，14d后吸收，2例一过性尿失禁，短暂性并发症的发生率为6.82%;未见长期严重并发症。
3讨论
癫痫患者经联合用药、足量用药后无法有效控制，造成人格改变与神经功能障碍的，被称为难治性癫痫。边缘系统的Papez环路主要由海马、杏仁核组成，关系到人的嗅觉、语言表达、记忆、认知以及情感等，海马与杏仁核还具有放大痫性放电的作用，经手术治疗将Forel-H、海马以及杏仁核等破坏将有助于降低致痫的强化结构兴奋性，也破坏（或弱化）放电传导的途径，对边缘系统的功能失调具有调节作用，能取得减少（或减轻）或者消除癫痫发作，改善患者的人格障碍[1-2]。
海马与记忆关系密切，术中对海马造成过大毁损将可能对患者的记忆造成影响，本次研究中，仅将海马的头部毁损，因此不对患者的记忆造成严重损害，毁损海马后取得减少癫痫发作、改善记忆、恢复脑功能的治疗效果。深部电极测试发现，有病灶的患者痫性放电集中在异常组织与正常组织的交接部位，也即病灶周围1-2mm部位，因此经射频治疗该部位就能发挥控制癫痫的治疗效果[3]。
从本次研究的结果上看来，无框架立体定向术治疗难治性癫痫的优势主要有（1）安全性高：癫痫传统手术方式如颞叶切除术、前额叶切除术等开颅手术创伤大、并发症多，不符合微侵袭理念和生理解剖入路。立体定向术则头皮切口小于1cm，微电极针直径仅1mm左右，靶点精确（误差<1mm），术中对周围脑组织造成的影响非常小，手术时间约30分钟，极大的降低了手术风险。（2）无框架：脑立体定向下癫痫灶毁损术治疗难治性癫痫是治疗方式上的一大进步，而无框架脑立体方式则避免了手术过程中的死角，扩大了手术的适应症，避免了安装框架的痛苦，消除了患者的心理恐惧。（3）可视化：手术过程可通过计算机工作站的显示屏随时观察手术器械到达的位置，及时调整，做到靶点精准毁损。 当然，脑立体定向下癫痫灶毁损术的应用也具有一定的局限性，一是有创性，存在着潜在风险;二是其监测的范围不够全面，可能会漏掉其它异常放电部位。
综上所述，无框架脑立体定向癫痫灶毁损术对病灶较小，位置较深的难治性癫痫患者安全有效，值得推广。
参考文献
[1] 刘畅，王亮，桑林，等.立体脑电图引导射频热凝毁损治疗脑室旁结节状灰质异位相关癫痫[J].中华神经外科杂志，2018，34（12）：1222-1226.
[2] 郭强，王艮波，张伟，等.立体脑电图引导外科治疗颞岛型颞叶癫痫附加症[J].中华神经科杂志，2018，34（12）：1217-1221.
[3] 严得斌，王小峰，王冠宇.立体定向脑电图引导下射频热凝治疗难治性癫痫的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2018，45（5）：500-502.
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