信息化背景下浅析病案管理在医疗保险理赔中的作用

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　　摘 要 如果说医生是病人最可靠的伙伴，那么患者的病案则是医生做出诊断最直接的根据。一份完整的病案可以真实地再现患者的病因和医生的诊治过程，以及对患者具体的护理细节和各种检查的指标。病案管理在医疗保险理赔中具有重要的作用，病案是必不可少的调查对象，因此对于病案的管理也就显得尤为重要了。本文笔者将从病案在医疗保险理赔中的作用出发，阐述在当今信息化背景下如何做好病案管理工作。
　　关键词 信息化背景;病案管理;医疗保险理赔;作用
　　前言
　　早在上个世纪初，病案管理就已经倍受医学界的关注，到20年代，就已经作为一门独立的学科来研究探讨。随着信息化技术和社会的发展，人们对于医疗保险的认知也随之增加，医疗保险作为一种治疗、预防疾病的社会保险，越来越受到大众的关注，与我们的联系也越来越紧密。
　　1 信息化背景下病案管理在医疗保险理赔中的作用
　　1.1 在医疗保险中病案的质量是很关键影响因素
　　对于病案的书写质量，首先要做到病历的基本信息都要符合事实，不能谎报、虚报，包括真实记录病人的基本信息和病因的基本信息。目前，虽然信息化技术得到了飞速发展，但是很多病案还是先通过手写然后录入电脑记录。所以，这项病案手写质量的重要性是不言而喻的，在医疗保险理赔的过程中，病历基本信息的真实、客观是最基本的保障，同时既保护了医院的合法权益，又保护了患者的合法权益，也使投保机构不被欺瞒。参保者是否享有医疗保险还有一个重要的依据，就是对于患者家族、基因、婚姻的历史问题，以及对于医院各项指标的检查结果和检查日期，还包括患者在医院接受治疗的详细过程，在医疗保险费用支付这一个环节，主要依据的是患者疾病的分类和手术的分类等。医疗事业发展到今天，支付费用也主要是由病种的区分来决定。因此，医生在书写病案时就要更加的认真、准确，保证患者病案的真实性和准确性[1]。
　　1.2 病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
　　在医疗保险进行理赔的过程中，如果没有一份完整的医疗病案，则无法进行理赔事项。在信息化背景下，一份完整的医疗病案，既代表了医疗质量的完善，又为医疗事故的处理带来了客观的根据，能够为理赔提供快速的相关信息。病案的管理不仅仅需要真实的记录，更需要完整地保存。随着社会的进步和医疗体制的完善，医院的医疗设备等资源也提高了它的周转率，但仍然会有一些病案不能及时归档，这时就需要严谨的管理模式，以保证病人的病案可以按时的归入档案。例如，在使用一些特殊药品时，必须对患者进行不良反应的检测，而这些信息就必须从病历中获得，从而进行针对性的诊治。
　　1.3 病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔
　　影响医疗保险理赔的因素主要有两个方面，第一个方面是病案的及时供应，一份真实准确的患者病案不仅影响参保者的合法权益，而且对医疗保险的理赔速度也有很大的影响。所以对于病案管理的工作是要逻辑清晰的，以便在理赔过程中可以正常的供应。第二个方面是病案的保存，病案保存是病案供应的前提和基础。在信息化背景下，通过计算机网络技术支持，可以使病案实现无纸化管理，使病案供应更加及时快捷，使病案可以更好地为医疗事业、社会保障等领域服务[2]。
　　2 信息化背景下如何做好病案管理
　　在信息化背景下，病案管理工作更加需要科学严谨的执行，要保证病案的质量，病案的质量影响其在医疗保险理赔过程中的价值和作用。
　　2.1 病案整体质量管理
　　在医疗保险中，除了要对病案书写质量进行管理，还需要对病案整体的质量进行管理。病案书写质量与电子病案录入和保存的质量息息相关。一方面，要健全对病案管理的监督职责，病案的保存、输出都要有明确的记录，提高管理人员的业务素质，有秩序地安排繁杂的保存供应工作，做到每一份病案的输入输出都进行详细的记录。另一方面，对于遗失、延迟的病案要有一系列科学的管理，要定时定期的检查，防止缺损、遗漏的状况的发生。除此之外，更需要花大量的时间进行分类，以保证更快速的为医疗保险机构提供相关证明。
　　2.2 病案内涵质量
　　在病案管理工作中，更需要提高的一个方面就是病案的内涵建设。一份虚假的病案在医疗保险理赔中的影响是非常恶劣的，不仅损害了医疗保险机构的权益，而且对患者对医护人员都是极其不负责任的，甚至会触犯法律法规。因此，医师在书写病案时一定要秉持客观、真实的原則，实事求是地对待每一份患者的病案，对患者的家族史、基因史、婚育史等都要详细记录，以确保在医疗保险理赔过程中的公平公正，也维护了参保者和投保机构的合法权益。
　　2.3 做好病案信息化管理工作
　　随着计算机科学技术的发展，医院信息管理系统越来越完善，特别是局域网相关的技术促进了电子病案管理系统的完善与优化。在医疗保险等法律法规颁布之后，病案信息化管理需要进一步发展以适应新的形势。例如，在网络化环境中，病案首页数据贯穿了医疗环节的多个过程，需要先后通过多个模块录入数据信息。因此，病案管理人员必须提高信息的录入准确率，使病案的利用价值得到提升。与此同时，还需要配合医院内外部其他工作人员查阅需要。所以，根据用途差异，借助计算机系统对医院信息管理系统进行管理，这是非常重要的[3]。
　　3 结束语
　　从上文的分析，可知病案管理工作在医疗保险理赔中是尤为重要的，所以对于病案的书写、保存都要极为严谨。在信息化背景下，必须从病案的书写做起，然后做好电子化病案管理工作。在病案书写方面，要认真负责，以保证病案的真实准确，要实事求是的对待每一份病案。在病案保存方面，要有科学的保存方式，以保证病案完整无误，可以及时地为医疗保险提供依据。在信息化背景下，尤其需要防范网络安全问题的发生。
　　参考文献
　　[1] 卢莉娟，王黎，陈莉.强化病案管理适应医保制度改革[J].中国病案，2004，（7）：32.
　　[2] 王莹，刘克新.病案数字化在医院信息利用中的效果评价[J].中国病案，2018，19（2）：7-9.
　　[3] 楚恒群，王世彤，田金响，等.从医保的角度看病案管理的重要性[J].中国病案，2008，9（8）：5-6.
　　作者简介
　　周林翠（1979-），女;学历：中专，初级职称，现就职单位：宣城市人民医院，研究方向：病案管理方向。
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