5例感染性腹主动脉瘤患者围手术期护理进展
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摘要：感染性腹主动脉瘤是一种少见而危险的主动脉疾病，病死率高，且目前针对本病的外科治疗效果均不理想，术后感染、内漏及再破裂的风险极高[1]。本文查阅了相关文献，总结了5例腹主动脉瘤患者围手术期护理方法，以期总结经验教训，更好的护理患者。
关键词：感染性辅助动脉瘤;围手术期;护理;自体腹膜移植
感染性腹主动脉瘤是一种罕见而且病情凶险的外科疾病，病死率很高，既有文献多为个案或小宗病例报道，因而相关诊治经验交流比较少，相关护理经验相对较少，我科近期收治感染性腹主动脉瘤患者5例，尽管手术及治疗方式不尽相同，但为了总结经验教训，现将围手术期护理综述如下：
1 术前护理
1.1 观察生命体征 密切注意生命体征，监测血压每2h一次。控制血压为重中之重，观察疼痛，疼痛导致血压高，情绪不稳定，心率的加快，均可增加瘤体破裂风险。术前血压收缩压尽可能控制在130mmHg以下，血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成不良的后果。
1.2 警惕瘤体破裂 有长期不明原因的发热、腹部肿块、腰部疼痛、反复菌血症等表现时应高度警惕感染性腹主动脉瘤的可能性，及时行彩超、CTA等相关检查，以免耽误最佳治疗时机。由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着动脉瘤的增大动脉瘤有破裂出血的可能[2]。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息，尽可能在床边完成必要的检查 。
1.3 控制感染 预防脓毒血症、最大限度的控制感染，早期足量抗生素治疗及术后严格静脉联合口服抗生素治疗非常关键。尤其对于腔内治疗术后患者，因未清除感染灶，并且移植物与感染灶直接接触，抗生素治疗成为控制感染的唯一手段并决定着手术的成败[3-5]。患者体温观察需及时，遵医嘱及时做抗生素试敏，及时用药，保证药物疗效及用药量准确，遵医嘱抽血，查血常规、血培养等，严格掌握采血量，减少患者血量丢失，做好手术储备。减少家属探视，避免交叉感染，注意同病室人员流动你，严格限制感染者接触患者。
1.4 术前准备 腹主动脉瘤一旦破裂，血压会迅速下降，如果伴有感染，则主动脉壁破坏更加严重，破裂会更加迅速，因此应积极术前准备，限期手术【6】。患者出现瘤体破裂、消化道出血以及无法控制的全身性感染，都是急诊手术指征【7】。术前完善各项相关检查。CTA是一种诊断感染性腹主动脉瘤的有效检查方法，结合患者的临床表现在感染性腹主动脉瘤的诊断中有非常重要的作用，值得在临床普遍推广与应用【8】。指导患者预防术后并发症的方法，戒烟以防术后肺部感染，嘱咐患者术前禁食6 h，指导患者练习在床上排尿，锻炼胸式呼吸、咳嗽和预防静脉血栓形成，及早给予患者VTE防护指导，确保踝泵运动的依从性及准确性，及时做好健康宣教。
1.5 下肢循环的观察 术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况，腹主动脉瘤经常伴有附壁血栓形成，会造成管腔狭窄，在手术前、手术中及手术后均会有血栓脱落而出现下肢缺血的症状，应仔细观察下肢的血运，有无疼痛、色泽苍白、皮肤温度下降、感觉减退，运动障碍和末梢动脉搏动的消失等缺血症状出现【9-10】。
1.6 加强基础护理 为了预防腹主动脉瘤进一步扩张或破裂，应嘱咐患者绝对卧床休息，减少增大腹压的因素，例如剧烈咳嗽、用力排便或剧烈活动等。同时对合并其他疾病患者应行相关饮食治疗，准确记录患者出入量，制定专用表格，准确及时记录，给医生提供准确信息。
1.7 菌群失调观察 关于感染性腹主动脉瘤的治疗，目前普遍认为一旦疑有感染性腹主动脉瘤应立即应用广谱抗生素，直到培养出特定细菌再选择敏感抗生素，药物抗感染治疗应贯穿于治疗的整个过程[11]，尤其廣谱抗生素使用期间，注意观察患者有无菌群失调表现，如观察口腔黏膜情况，及时使用口腔含漱液及口含药物，确保看服到口，观察患者胃肠道症状及大便情况，定期遵医嘱留取大便标本，避免污染标本，并及时送检。
1.8心理护理 该类患者病情重、病程较长，术前有2例反复住院，犹豫是否手术，患者及家属均考虑手术难度大，风险极高，紧张、恐惧、焦虑在所难免，术后患者自理能力严重下降，照顾者能力及体质，患者也存在顾虑，护士应及时跟患者沟通，设身处地的为患者着想，用自己的细心、耐心、责任心、同情心开导患者，让其感到护士的温暖，治疗的路上不再害怕。本病治疗过程中经济压力更不容忽视，家属及患者也存在人财两空的顾虑，护士从事临床护理过程中，应小心谨慎，避免激惹患者【9】，引起不必要的纠纷。
2术后护理
2.1 生命体征监测 手术后与ICU人员进行交接，包括：神志、肢体活动、肌力、输液管路、皮肤、刀口敷料、引流管。术后予持续心电监护，吸氧，注意患者血压、心率、血氧饱和度变化，遵医嘱控制血压，本文中一例患者采取自体腹膜移植术，术后控制血压120mmhg一下，患者的血压需要控制是因为患者腹主动脉一期手术是用腹膜代替，腹膜较正常动脉纤维层，承受压力能力较差，避免吻合口破裂出血。观察每日尿量，出现少尿、无尿等症状，及时通知医生。
2.2 感染控制 术后几天体温会有不同程度的升高，可给予温水擦浴，必要时遵医嘱用药。谨防肺部感染、口腔感染，注意观察有无菌群失调，监测体温，及时发现有无感染征象。遵医嘱合理应用抗生素、给予碳酸氢钠漱口、制霉菌素舌下含化、并给与口腔护理一日2次。指导患者深呼吸，有效咳嗽，遵医嘱应用祛痰药物，术后3天禁止拍背咳痰，以免影响吻合口的愈合。术后监测血糖，合理的血糖控制，利于伤口愈合，并减少感染发生的几率。开腹患者腹部刀口给予腹带包扎，避免剧烈活动及屈曲运动，观察患者道口辅料有无渗血渗液，是否出现皮肤红肿、脓性分泌物渗出等感染症状，如有异常及时通知医生给予处理。对于感染性假性腹主动脉瘤腔内隔绝术后再发感染的抗感染治疗需要综合分析病情，评估疾病严重程度，给予经验性抗感染治疗，并积极做血培养尽早确定病原菌，根据病原菌和药敏结果调整治疗方案进行目标治疗[12]。 2.3疼痛的观察和护理 观察患者疼痛情况，异常情况及时通知医生，必要时应用镇痛药。腔内隔绝，会出现胸腹部的闷痛不适，这可能是导管刺激引起，开腹手术者，刀口可出现疼痛不适，该患者胸主动脉腔内隔绝+开腹手术，出现疼痛，通知医生，使用镇痛剂。
2.4 出入平衡 观察引流液色、质、量，妥善固定，准确记录出入量。向患者及家属讲明引流管的意义及保护方法，注意管道勿打折或脱出，注意引流袋不可高于刀口位置以免引流液倒流引起感染。维持水电解质酸碱平衡，注意每日补液量及输液速度，遵医嘱及时查血，如发现水电解质，酸碱失衡，应及时纠正。
2.5 安全防护 卧床期间，患者应进行下肢锻炼，具体动作有屈膝，踝关节背曲，按摩双下肢大腿及小腿肌肉，并检查落实到位，以防静脉血栓的形成及肌肉萎缩，注意观察四肢肢体皮温、血运情况，应密切注意双侧足背动脉的搏动情况，了解血管通畅情况，观察下肢有无肿胀、麻木或疼痛、皮色、皮温变化。如果出现下肢皮温下降、皮色苍白、麻木或疼痛、动脉搏动减弱或消失，应高度警惕是否有血栓形成，应及时报告医生进行相应的检查[7]。和处理。协助患者翻身，避免压疮。下地活动注意搀扶到位，预防跌倒。
2.6 术后营养 术后观察胃肠道功能恢復情况，定期听肠鸣音。术后暂禁饮食，禁饮食期间给予肠外营养支持，并定时监测血糖，该组中2例患有糖尿病，应注意血糖的变化，等肛门排气拔除胃管肠胃蠕动恢复后再进食。避免干燥、粗糙、油腻等刺激性食物。进食应循序渐进，逐渐进食流质、半流质、软食。
2.7 心理护理 包括患者及家属的心理护理，生活习惯的改变，患者术后有破裂的风险，患者家属长时间自的陪护，加上住院费用问题，均可引起患者及家属产生心理压力，护士在与患者及家属沟通时应注意讲话语气，知识宣教掌握分寸，减少病人的担忧及焦虑。
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