药师立法中的药事服务费问题研究

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　　[摘要] 2017年《中华人民共和国药师法（草案 征求意见稿）》的公开，引发了社会各界的诸多讨论。该文以药事服务费为出发点，阐述我国现阶段药师立法进程中关于药事服务费是否收费、如何收费等困难与阻碍，结合英国、美国、日本、加拿大、中国台湾等国家（地区）的实践经验，分析设立药事服务费的应然性、合理性，通过明确内涵及收取方式，制定相关制度来构建适合中国国情的药事服务费制度设想。药事服务费的设立，需要依靠政府、医院与社会各界共同推进，方可真正提高药师的法律地位，保障其合法权益，最终实现合理用药，提高人民生命质量。
　　[关键词] 药师;药事服务费;药师法
　　[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（b）-0094-06
　　[Abstract] The publication of the "Pharmacy Law of the People's Republic of China （Draft for Soliciting Opinions）" in 2017 has triggered many discussions in various circles of society. This article takes the pharmacy service fee as the starting point， and expounds the difficulties and obstacles such as whether the pharmacy service fee is charged and how to charge in the legislative process of pharmacists in China at present， combined with the practice experience of the United Kingdom， the United States， Japan， Canada， Taiwan and other countries （regions）， analyze the necessity and rationality of setting up pharmacy service fees， and formulate relevant systems to establish a pharmacy service fee system plan suitable for China's national conditions through clear connotation and collection methods. The establishment of pharmacy service fees depends on the government， hospitals and the community to promote the legal status of pharmacists， protect their legitimate rights and interests， and ultimately achieve rational drug use and improve people's quality of life.
　　[Key words] Pharmacist; Pharmacy service fee; Pharmacist law
　　 2017年5月，基于加强药师队伍建设，保障药师的合法权益，促进合理用药等目的，原国家卫生计生委起草并发布了《中华人民共和国药师法（草案 征求意见稿）》（以下簡称《草案》），向有关部门、单位征求修改意见。从内容上观察，《草案》共有六章，主要涵盖考试和注册，业务范围和权利、义务，考核和培训，法律责任等方面。可以说，《药师法》的制定，一方面，将药师管理纳入法制化、正规化、科学化轨道，为药师队伍的长远发展奠定法律基础，有利于调动药师的积极性与主动性;另一方面，有助于提高药师在医药卫生领域中的地位，使其更好地发挥作为安全用药守门人的作用，也迎合了国家医药分开的政策大背景。
　　 《草案》第五条对药事服务费予以规定，对这一条款进行规范分析可知：①收取药事服务费用将会成为我国药师的一项重要权利，维护了药师队伍的合法权益;②收费的前提是提供了药学专业技术服务，从中可以大体推测出药事服务费的正当性基础;③药事服务费的提出在某种程度上也明确、重申了药师的职责，需要进一步完善、提高我国药学专业技术服务的内容与质量。在我国现阶段医药卫生体制改革的进程中，对药事服务费明确规定，具有重要的现实意义。然而，当前社会各界关于药事服务费的收取问题仍存在着分歧与争议。因此，该文以药事服务费为中心展开讨论，首先从我国部分地区药事服务费的试点情况切入，分析当前的立法困境;其次，在药师工作重点从药品供应转为提供药学服务的发展趋势下，探讨药师的应然价值与多元职责;再次，在新医改的制度背景与现实问题下，对设立药事服务费的正当性问题进行论证;最后，结合国际经验，尝试对构建符合我国实际状况的药事服务费制度提出对策与建议。
　　1  问题的提出：药事服务费的立法困境
　　1.1  药事服务费的提出与试点
　　 2009年3月，在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，我国在中央层面上首次提出、使用了药事服务费的概念。在2010年“两会”期间，原卫生部医改领导小组的有关负责人在接受记者采访时指出：“药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值[1]。”根据该定义，药事服务费是依据医务人员提供与药品相关服务的劳务价值来核算的，不直接挂钩药品销售金额，主要用于补偿其向患者提供药事服务的合理成本。需要注意的是，一方面，由于我国医师已有诊疗费来体现医师的价值，因此，药事服务费应更加侧重于体现药师的劳动技术价值[2]。另一方面，药事服务费的提出主要是为了合理弥补医院药事服务成本，因而在这一政策背景下，社会药房的药学服务成本问题被暂时搁置。 　　 近年来，在江西省、陕西省、广东省、重庆市等地陆续开展药事服务费政策的试点性工作。江西省将药学服务费界定为参保人员基本药物使用总量的15%[3];陕西省则采取在中标价的基础上统一加上10%的药学服务费的方式;广东省的门诊以每人次为计费单位，住院患者按床日进行收费;重庆市根据不同地区，门诊与广东省一致，采取按人次收费，每出院者则按次均收取固定费用。有研究发现，重庆实行的药事服务费补偿政策已初步产生了积极效应[4]。
　　 综上，试点城市的相关尝试为药事服务费的设立提供了宝贵的实践经验，需要对这些经验进行分析、提炼，总结出行之有效的方案。同时，应充分认识到药事服务费对于我国医疗卫生体系而言属于新事物，其开征的必要性、合理性仍需进一步探讨，而且试点城市的收费的计费依据、收费标准等也不尽相同，同样需要深入论证与调整[5]。
　　1.2  是否收费：双轨制下药师定位模糊
　　 当前，我国的药师分为两类：①由国家卫生行政部门管理的医院药师体系;②执业药师体系，由国家药品监督管理部门负责管理[6]。同时，根据《执业药师资格制度暂行规定》等相关规定，执业药师可在药品生产、经营、使用三大领域执业，而《药品管理法》对执业药师的规定较少。对此，有学者认为应将执业药师的执业领域确定为药品流通领域，不包括医院药房。可见，执业药师执业范围的界定尚不明晰，仍存在一定争议[7]。长期以来，这种不协调、不统一的双轨制体系使得药师角色定位颇为模糊，严重制约了药师队伍的发展，不利于提高药学服务的质量。
　　 正是由于双轨制带来的药师定位不明晰，给作为药品治疗的最终承受者的患者留下了以下刻板印象：药店药师类似于营业员或导购员，仅把药品当作商品在销售，容易出现为了经济利益而坑害消费者的现象;医院药师只是根据医生的处方发药，存在感较低，未能充分发挥处方审核与用药咨询的专业功能。因此，现阶段存在我国药师队伍参差不齐，未能提供安全、有效的药事服务等问题，对于药事服务费制度的设立，公众难免产生疑虑与抵触心理。
　　 此外，有学者认为，药事服务费的收取有助于抵消医疗机构药房的药事服务成本，也有利于割断医疗机构与药品销售环节之间的经济利益链条，同时体现了药师的劳动价值。也有人认为其存在着拆东墙补西墙之嫌[8]，只是成为药品零加成之后的一种替代品，难以改变“以药补医”的现状，并未减轻患者负担，亦无法真正做到以患者为中心。值得注意的是，当前药事服务费改革工作主要围绕着医疗机构开展，而社会药店则被排除在外，收取药事服务费与补偿医疗机构的药事服务成本相对应[9]。因此，如将社会药店的药事服务一并予以考量，药事服务费问题将更为复杂。
　　 由此可见，在双轨制存在的背景下，药事服务费的设立不但会影响医疗收费结构，而且与患者、医院、医生、药师、护士、药店等利益均密切相关，相互间既有一致，也避免不了存在矛盾[10]，贸然行动可能会牵一发而动全身。因此，大多数专家认为，药事服务费的收取问题仍需充分论证。
　　1.3  如何收费：新医改下立法技术难题
　　 倘若增设了药师服务费，由于收费额度、成本核算等差异，都会产生截然不同的效果。就收费方式而言，从宏观角度思考，收取方式与医保费用支付模式、患者的支付习惯、政府卫生投入等有着较大相关性[11]。在我国医疗资源分布不均的现况下，加之地区、群体的不同所实行的医保政策与得到的医疗补贴等存在一定程度的差异。因此，在国家层面上制定统一的药事服务规范指南存在难度。從微观视角观察，哪一种收费方式都不可能是十全十美的，如按人次收费容易诱导患者就医，按处方收费出现分解处方等方式进行不当牟利。如何在适当的时期选择恰到好处的收费方式亦需要破解。
　　 在双轨制存在的背景下，科学合理的收费方式应当尽可能做到，在符合药师职业特征的前提下，既能够保证公立医院收支达到基本平衡，医院平稳、有序、健康运行，又能与当地经济发展水平等级相适应，同时保障药店的顺畅运营，让广大民众欣然接受。这需要大量的研究与验证。
　　2  我国药师的应然价值与多元职责
　　2.1  药学服务的转型与发展
　　 现阶段，我国的医生群体受困于工作量大而无法与患者进行长时间的交流与用药叮嘱;在未有药师的指导下，护士输液工作不到位现象时常发生;无论是药店或药房的药师，其工作内容受困于调剂处方，无法创造专业经济效益，降低了药师为百姓提供药学服务的专业技术价值。与此同时，国际上许多发达国家已进入“以患者用药安全为中心”的药学服务阶段，药学服务的理念、模式与质量得到较为广泛的认可，因而药事服务费的收取也是顺理成章的事情。虽然我国药师整体发展较为落后[12]，但从长远的角度出发，设置药事服务费有利于体现药师在保障合理用药、提供优质药学服务方面的正向作用[12]。
　　 2009年4月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“通过实行设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。2010年2月，原卫生部等五部门发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中也明确提出，“逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费等措施。”可见，国家从战略的高度对药事服务费设立的必要性予以了肯定。此外，国家基本药物制度、药品零加成、国家组织药品集中采购等政策的相继出台，有助于切断药品营销过程中的利益链条，形成了强大合力，确保药事服务费的贯彻执行[13]。
　　2.2  新时代下药师的多元职责
　　 随着生活水平的提高，我国居民对健康问题愈加重视，但对药品的使用往往基于自身经验而缺乏科学指引。据统计，在我国自行购买药品的患者中，约70%的患者为经验性使用药品[14]，可见不合理用药的严峻形势。因此，用药安全的社会需求决定了药师不应仅是单纯的调剂药品[5]，还负有处方审核、用药指导、用药教育等职责。结合《草案》第二十三条，我国药师的职责具体包括以下几个部分。 　　2.2.1 处方审核  药师需要严格把控质量，精准识别不合理用药，务必遵守“四查十对”;对相关处方文书的清晰度、规范性进行详细审核，以确保处方质量;药师经处方审核后，审核处方的用发现处方存在问题，及时与医师沟通协调，谨防医疗事故的发生[15]。
　　2.2.2 促进合理用药  药师应通过分析药物，细致思索关于剂型因素与合理用药的相关性;熟悉复方制剂的成分组成;根据药物的理化性质，选择合适的给药途径;特别是联合用药时，密切关注药物在人体内的变化;诊疗过程中根据用药情况及时提醒，进行药品疗效评价[16]。
　　2.2.3 其他职责  对于医院药师而言，职责还应包括：①药物不良反应监测。不仅要从自身提高对不良反应监测的重视，也应积极培训其他医护人员，指导其及时填写、上报不良反应监测报告，减少漏报、误报。②临床药物治疗工作。越来越多的临床药师开始真正融入临床，开展诸如药学查房、会诊等实践工作，与医师共同承担药物治疗负责，主动发表专业意见[17]。③承担教学与科研任务。医院具有医教研的属性，药师除了承担本职工作外，还应承担药学教学及开展药学研究的职责，包括带教学生及培训学员;执行或参与临床、转化及医疗服务研究等[18]。
　　 对于在社会药店工作的执业药师，他们作为直面消费者的一线人员，在执业活动的一言一行会直接或间接影响到公众的生命健康。所以，药店执业药师除了做好提供优质药品与药事服务以外，他们还应积极开展药品知识、用药安全的健康宣教，为消费者答疑解惑[19]。
　　 总之，药事服务费的法律制度化有助于发挥药师的多元性功能，明确其应当履行的义务，促使药师主动承担起保障公众生命健康的重担，从而维护患者权利。
　　3  药事服务费的合理性论证
　　3.1  体现药师劳务价值
　　 虽然现阶段存在着整体药学服务能力较弱、执业药师专业结构及学历结构等不合理问题，但统计数据表明，2018年11月底我国已注册的执业药师总计463670人。其中，注册于社会药房的执业药师414390人，可见其初具规模。因此，对于该群体应拥有的权益不可忽视，其发挥的作用也不容小觑。
　　 随着药学学科的发展、临床药师制的建立，药学人员正在逐步跳出传统思维定势，力图摆脱“发药机器”的定位，主动参与到医疗实践活动中。但就目前的情况，医师在医院中占据主导地位，药剂师处于从属地位，其中的原因是由于医生有诊疗、开药的权利，能为医院产生经济效益，而医院药师的价值未直接在经济效益方面体现出来，影响了医院药师专业地位。同时，在社会药房方面，不仅执业药师被所谓的“营业员、售货员”所替代，而且在社会药房工作的执业药师的待遇与其他人员差异不大，因而执业药师的工作积极性被严重打击[20]。
　　 药事服务费的设立，从政策层面上对药师的专业技术价值给予肯定与认可。从法理学上讲，权利和义务是辨证的对立统一关系，药师的执业活动不应单单只履行义务而不拥有权利[21]。因此，既然要求药师承担药物治疗的责任，就要匹配与之相应的权利。特别是在2018年，国家卫健委等部门制定了《医疗机构处方审核规范》，其中第六条明确了“药师是处方审核工作的第一责任人。”该规范强化了药师的责任，但只让药师承担责任而没有赋予相应的权利，是不利于药师这个职业的长久发展。加之，当前医疗费用主要依照相应的项目收取，而药事服务费是药师提供药学服务的对价，按理也不应被忽视。若是将来出台的《药师法》中注明了提供的药学专业技术服务应当收取相应的药事服务费用，那么就从法律层面明确了药师的地位，消弭了以往药师卖药赚钱的固化形象，并且充分体现该群体的专业技術价值。
　　3.2  弥补药事服务成本
　　 随着我国公立医院改革工作的不断深入，在取消药品加成之后，公立医院的资金来源除了政府补助外，主要依靠服务收费[22]，因而急需建立新的补偿机制，以维持医院的平稳运营。
　　 然而在政府财政投入不变的情况下，且国家正在推行医用耗材零加成的背景下，医院若利用手术费、检查费等医疗服务费用的提价以达到补偿药事成本的目的，有替代之嫌，也体现不了药师群体的专业价值;并且，可能促使医院过度提高医疗服务价格，也极有可能造成过度医疗，不符合医院的公益性[13]。
　　 总之，实行药品零差率之前，医院可依靠药品加成收入用于间接补偿药学服务劳动价值，但药品实行零差率后，药事服务成本处于无补偿的窘境中[3]。因而药事服务费的设立有助于帮助医院摆脱困境，用于弥补药事服务成本及转变激励机制方面。
　　3.3  医保部门的联动与监督
　　 一方面，根据2017年的数据，全国城乡居民基本医疗保险覆盖率已达95%，新医改方案已经确定药事服务费列入医疗保险报销范畴，由医保支付。药事服务费的设立看似增加了一个崭新的收费项目，事实上并未加重患者的医药费用负担。因此，只要建立健全科学、合理的药事服务费体系，充分发挥药事服务费制度与药品零差率、基本药物制度的联动作用，便能避免增加患者经济负担[23]。
　　 另一方面，实行药事服务费之后，由于利益驱动，不可避免会有一些医师、药师企图通过诱导患者就诊，或者一次诊疗多次开方等投机取巧的形式来获利，因此需要外部力量去约束医疗行为。早在2016年，在全国所有统筹地区均开启医保智能审核工作，通过费用管理促进医疗、物价的合理与合规。医保部门可运用信息化系统，检查用药、检查、诊断等相关费用[24]，启用预警功能，及时规范医师、药师行为，对违规行为及时进行调查及纠正，杜绝不良行为的发生，确保医院回归公益性[25]。
　　4  药事服务费制度构建设想
　　4.1  药事服务费的基本内涵
　　 在内涵方面，国际社会对药事服务费内容的界定主要有两种方式，一为将药师的服务价值与药房的成本都考虑在内，认为药事服务费既包括药师所提供的药学服务价值，也包含药房运营的相关成本，代表国家为美国、加拿大等。美国的药事服务费指每次调剂药物的费用（除去药物自身成本），包括药师检查等直接成本以及经营与维护等间接成本[26]。同样在加拿大，药事服务费不仅涵盖了咨询、调配、监测药物治疗等，还包括一般运营费用等[27]。 　　 第二种是不包括药房的运营成本，仅支付药师专业服务的劳动技术价值。以英国和日本为代表。在英国，药事服务费仅代表共付制中的处方费[28]。日本则将药事服务费标准划分得非常细致，在数次调整后现药事服务费分为三项，即药品调剂、药物信息和药学监护[29]。
　　 根据上文由管理成本和技术劳动成本两个部分共同组成药事服务费，结合药品零加成的背景，可见，药事服务费被当作取消药品加成的一个前置条件[30]。因此，在新医改的政策背景下，现阶段第一种定义更符合我国国情，但切勿本末倒置，仅将把药事服务费视为一种提供药学服务的代价，而应重点突出其目的是敦促医疗机构提供更安全、有效、经济的药事服务，以此体现药师的价值。
　　4.2  药事服务费的收取方式
　　 国际社会上，收取药事服务费的方式大体可分为4种类型：①按处方数量收费。以我国台湾地区为代表，根据处方种类和医疗机构级别来按处方量收费的方式。
　　 ②按人次收费。加拿大和英国等国家采用这种方式。加拿大按每人次门诊收取7加币[29]，而英国收取3英镑作为药事服务费[11， 31]。
　　 ③按药品数量收费。处方中每种药品收取一定的药事服务费[27]，以日本为典型代表。
　　 ④按药品金额收费。南非是此类型的典型代表，按按药品费用的百分比或规定差额收费。
　　4.2.1医院收取药事服务费  有一项针对专家、医务人员与群众的研究，结果发现其药事服务费意愿水平集中在次均费用10～20元[32]，可见患者支付药事服务费承受阈值较低。结合我国药事服务水平尚处于起步阶段等情况综合考虑，药事服务费的收取应尽量简便，以节省交易成本，减少新制度推行的障碍。笔者认为现阶段可以先按人次收费为宜，主要原因是测算方便、可操作性强、管理成本低，且单次收费水平不会太昂贵，使得患者接受程度高。待医药分开成熟后，再进一步完善药事服务费体系，可对按药品金额、按处方数量等方式逐一予以考察，使收费制度更加合理、科学[3]，再并依据国情进行适当地调整，在条件成熟的地区先试点再逐步推行[33]。
　　4.2.2  社会药房收取药事服务费  社会药房作为健康产业中的重要一环，其作用也不容忽视。事实上，在医药分开较为彻底的国家中，大多准许药店单独收取药事服务费，且进入政府保障政策的药品可以通过一定方式报销。例如，日本在实现医药分业后，由于医院一般不设立门诊药房，百姓携带医师处方自行到药店购药，收取对应的医院药事服务费与社会药房药事服务费[25]。当然，也有国家允许社会药房与制药厂商进行谈判而获得一定折扣收入[9]。
　　 2009年新医改文件提出，在对财政补助方式和医疗服务价格逐步进行规范与调整的前提下，将医院的门诊药房变成药品零售企业[34]。2017年《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中提出，探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可以拿处方到社会药房购买药品。可见，社会药房的重要性日益突出。然而，我国多数社会药店仍处于药品加成的传统商业模式，未明确执业药师权、义、责，导致滥用处方药、用药不规范等不合理现象的滋生[6]。因此，在医药分开的改革趋势下，对社会药房的药事服务费问题进行探索同样具有重要的现实意义。当前，我国社会药店普遍存在“重效益，轻知识”的现象，而连同药事服务费在内的社会药房补偿体系亟待建立、完善，进而对其形成新的激励与约束机制，使社会药店的定位、功能焕然一新。
　　4.3  药事服务费的相关制度
　　 日本历经了50年的改革逐步使药事服务费制度合理化[35]，而我国的药事服务费体系尚处于初步尝试阶段，仍有很长的路要走。新医改是一项巨大的系统工程，涉及到大量的利益链条，而医院药师与执业药师双轨制长期并存的局面，也为药事服务费的出台造成不小的阻碍。因此，国务院相关主管部门应站在建设健康中国的立场上，互相协调、配合，共同为药事服务费进行顶层设计，同时在涉及利益冲突的场合要适时起到主导作用，理顺、平衡各方的利益诉求[36]。笔者认为具体可从以下两点让政策真正落到实处：
　　 一是完善相关配套制度。药事服务费的收取并不是一个独立的事件，其牵涉一系列制度的完善与改革，如药师的执业范围、药事服务的内容和范围、药事服务的绩效评估、药事服务费收取方式、支付与补偿机制等[37]。因此，需要拿出一个整体性的改革方案，确保相关主体可以各司其职、各尽其责。需要强调的是，合理收取药事服务费与加大政府保障力度两者不可偏废，在全面取消药品加成后，公立医疗机构的资金来源渠道减少，相应的药房运作成本与药事服务成本等应得到充分的弥补，而单靠收取服务费难以达到降低民众医疗负担的目标[38]。
　　 二是建立监督管理体系。不同的药事服务费收取方式均存在着缺陷，因而政府需要构建强有力的监管体系，一方面确保改革措施得到有效执行，制衡利益群体，摆脱“以药养医”的现象;另一方面防止有关人员通过诱导需求、分解处方等方式牟取不当利益。只有这样才能保证政策的顺利实施，达到预期目标。特别是需要重视对于医疗机构的药品收支情况予以审计核算，避免药事服务费成为药品加成的马甲[36]。厘清监管者的责权，加速制定监管法规制度，形成政府、医疗保险第三方约束、行业自律、舆论监督和群众参与的全方位社会监管机制[39]，最大程度地发挥药事服务费收取对医疗费用的控制作用，确保药事服务费执行的有效性，防止流于形式[40]。
　　5  结语
　　 随着医药分开的推行，有关于药事服务费权的诉求也日益增加。借鉴英国、美国、加拿大、日本、中国台湾等国家（地区）的实践模式，我国应明确药事服務费的内涵与收费方式，再完善其相关配套制度，从而逐步实现诉求。在发挥以患者为中心的服务宗旨的同时，督促药师发挥其专业属性，促进和保障药学事业的健康发展、确保安全合理用药。由于现今我国的药事服务费体系还处在摸索阶段，为了让药事服务费更好地在中国土壤中生根发芽，仍需多方的共同努力。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2018-00-00）
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