地中海饮食与结直肠癌的相关研究
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摘要：近年来，结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，严重危害人们的健康，结直肠癌与饮食结构有密切关系，而地中海饮食备受研究者的青睐，坚持地中海饮食可降低患结直肠癌的风险。本文就地中海饮食中可降低患结直肠癌风险的饮食进行简要综述，以期为预防结直肠癌提供参考。
关键词：地中海饮食;结直肠癌;保护因素
中图分类号：R735.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.003
文章编号：1006-1959（2019）15-0006-04
Abstract：In recent years， the incidence and mortality of colorectal cancer have been increasing year by year， which seriously endangers people's health. Colorectal cancer is closely related to diet structure， and the Mediterranean diet is favored by researchers. Sticking to the Mediterranean diet can reduce the knot. The risk of rectal cancer. This article provides a brief review of the diets in the Mediterranean diet that reduce the risk of colorectal cancer， with a view to providing a reference for the prevention of colorectal cancer.
Key words：Mediterranean diet;Colorectal cancer;Protective factors
結直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，2018年美国最新的癌症统计结果显示，CRC发病率分别占男性和女性各类癌症发病总数的9%和7%，在男性和女性各类肿瘤中CRC发病率和死亡率均已居第3位[1]。CRC的发病率和死亡在率随着人们生活方式和饮食结构的改变也逐年增加[2-5]，其中城市地区远高于农村，也越来越趋于年轻化，它严重威胁着人类健康和社会经济发展，是我国乃至全球的主要公众健康问题。引起CRC发病和死亡的主要因素有饮食因素[6]、吸烟[7]、喝酒[8]、肥胖[9]及缺乏体育炼[10]等，而因这些因素引起CRC发病和死亡占45.5%，其中蔬菜、水果等饮食因素占到绝大多数。大量对饮食与慢性疾病的研究表明[11-14]，饮食是影响CRC发生发展的重要环境因素，并且也是能够进行预防和控制的重要因素，因此，合理的饮食习惯是改变CRC发病风险的关键因素。而地中海饮食（Mediterranean diet，MD）备受研究者的青睐，本文就国内外关于地中海饮食结构在结直肠癌方面的相关研究进行综述，以期为在饮食方面预防结直肠癌提供理论参考。
1地中海饮食
MD这一词起源于希腊、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国，MD的特点是鼓励人们多摄入富含营养的新鲜水果蔬菜类、豆类、坚果类、谷物、橄榄油，适量摄入红酒，少量食用植物油、乳制品、鱼类、红肉及精加工食品等，坚持MD可能会降低CRC的发病风险[15-18]。1990年世界卫生组织就号召全世界人民接受MD，而2010年联合国科教文化组织将MD列为人类非物质文化遗产，这极大地肯定了MD对人类健康的有益影响及其文化和历史价值[19]。
2流行病学研究
Rosato V等[20]分析了意大利地区3745例CRC患者和6804例非CRC患者，按照MD的坚持程度拟定评分范围为0～9分，在控制混杂因素的前提下通过多因素Logistics回归模型计算OR值和结直肠癌95%CI的关系，说明坚持MD可降低CRC的发病（OR=0.52，95%CI=0.43～0.62），这与Grosso G等[21]的结果相一致（OR=0.46，95%CI=0.28～0.75）。欧洲癌症和营养前瞻性调查（EPIC）对5296617人进行随访调查，其中4355人为CRC患者，采用2种不同的评分方法，地中海模式最高评分与最低评分的风险分别降低了8%和11%[22]。Schwingshackl L等[23]对1368736名受试者进行坚持MD和CRC风险分析，结果坚持MD患结直肠癌的风险降低14%。朱晓芸等[18]采用非随机研究偏倚风险评估方法对纳入的11项研究（病例对照研究5项、队列研究6项）应用Rev Man5.3软件系统地评价MD与CRC的相关性，结果显示坚持MD对降低CRC风险有统计学意义（OR=0.82，95%CI=0.76～0.88），对不同性别人群而言，坚持MD对男性的保护作用更强（女：OR=0.86，95%CI=0.77～0.97;男：OR=0.76，95%CI=0.65～0.88），这与Whalen KA等[15]的研究成果相一致，即坚持MD可降低患CRC的风险，在男性中效果明显，女性中没有明显的效果，可能是由于对照组年龄为（46.5±6.4）岁与患者组的（58.1±9.7）岁有区别。 3机理研究
MD鼓励的水果、蔬菜和全谷物类食物中富含维生素、膳食纤维等营养成分，奶制品中含有丰富的钙元素。
3.1维生素 流行病学研究表明，维生素D作为一种人体必需的脂溶性类固醇衍生物，除了维持钙磷平衡和骨骼健康外，它在肿瘤中所起到的作用逐渐引起人们的关注[24]。早在1980年Garland等研究发现CRC的发病率与太阳辐射呈负相关并提出了维生素D对结肠癌可能有预防作用的观点以后，国内外大量研究[25-28]均表明，CRC的发生与维生素D的摄入量呈负相关，并且这种负相关在女性人群中更为明显。VD3作为维生素D的活性代谢产物，血浆中25-（OH）D3的水平也与CRC呈负相关[29-31]。维生素D主要是调节相关的靶基因，抑制肿瘤的增殖、促进肿瘤的分化和凋亡、抑制肿瘤血管的生成等机制，发挥抗CRC的作用[31-33]。此外，食物中的维生素C、维生素E等也可预防CRC的发生。李玲等[34]对加拿大安大略省确诊的CRC患者进行营养补充及摄入状况与CRC发病风险的研究，发现连续5年及以上，每天至少摄入1片维生素C（OR=0.77，95%CI=0.64～0.94）、维生素E（OR=0.78，95%CI=0.64～0.95）和钙补充剂（OR=0.78，95%CI=0.62～0.98）能够降低CRC发病风险。
3.2膳食纤维 膳食纤维是在体内不易被消化酶所消化的多糖类食物成分，主要来源于蔬菜、水果、谷物及薯类等食物[35]。有研究表明[36-38]，CRC的发生与高膳食纤维饮食呈负相关（OR=0.65，95%CI=0.54～0.77），膳食纤维为CRC的抑制因素，特别是来源于谷物或者水果的膳食纤维。每天食用膳食纤维超过10 g，CRC发生率会降低10%，每天三餐均摄入全谷物（90 g/d），则患CRC的风险会降低20%[35]。膳食纤维预防CRC发生的机制，一方面可能是由于来自谷物的膳食纤维可通过增加粪便体积、促进肠蠕动增加排便，减少粪便在肠内的蓄积时间、减少肠粘膜与粪便及致癌物质的接触时间;另一方面可能是纤维在结肠中经厌氧菌发酵产生了短链脂肪酸（SCFA）丁酸盐，其聚集在癌细胞中作为组蛋白脱乙酰基酶（HDAC）的抑制剂来抑制细胞增殖，从而诱导细胞凋亡[39-41]。也有许多研究报道未发现膳食纤维能显著降低结CRC发病风险，其原因有可能是分析的这些病例组和对照组在该因素上的摄入较为一致[42]，也有可能是人们现阶段常吃的粮谷物类食物是经过精制的，精制谷物在精制过程中食物里的膳食纤维被破坏，因而发挥不了相应的抗癌作用[41]。
3.3脂肪酸 Kantor ED等[43]对鱼类消费量与CRC相关性研究显示，大量食用鱼肉可降低CRC发病和死亡风险，这与鱼类中长链ω-3多不饱和脂肪酸（LC-PUFAs）具抗肿瘤活性有关。Song M[44]等对123529名美国成年人（男性：47143人;女性76386人）关于鱼类等不饱和脂肪酸与CRC的关系进行了24～26年跟踪调查发现，鱼类和海洋ω-3不饱和脂肪酸的摄入量与患远端结肠癌的风险程正相关，与男性患直肠癌的风险呈负相关。张彩霞等[45]对1189例CRC患者（男性663例，女性526例）在校正了能量和其他潜在的混杂因素后发现：CRC的发病与淡水鱼、海水鱼和新鲜鱼类摄入呈负相关。Kreja B等[46]对4967人（年龄≥55岁）进行14.6年的随访调查，其中222人为CRC患者，分析了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸与CRC的关系，结果显示，总的多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的摄入量与CRC的风险之间没有相关性，但n-3多不饱和脂肪酸的摄入量与CRC的风险增加有关，而这风险可能主要是由除鱼类以外其他来源的食物引起。食物中脂肪摄入量的增加患肠癌的风险也随之增加，这可能与高脂饮食会使胆汁分泌增多有关，胆汁分泌增多会影响Wnt信号通路，进而改变肠道通透性、固有免疫以及肠道菌群结构，诱发低度炎症等，从而增加CRC的发病风险并促进CRC的发生发展[47-49]。也有研究发现，饮食中的脂肪可通过PPAR-r等信号通路调控肠道微生物进而影响肠癌而发生与发展[50]。因此，MD提倡由不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，如鱼类、橄榄油代替动物油，以减少饱和脂肪酸的摄入，達到减少胆汁的蓄积，降低CRC的发生。
3.4钙元素 CRC风险与钙摄入量呈负相关，Han C等[51]对922例CRC患者和2766例非CRC患者进行分析，与低摄入量人群（男性<335 mg/d，女性<380 mg/d）相比，高摄入量人群（男性>567 mg/d，女性>663 mg/d）患CRC的风险低（男性：OR=0.16，95%CI=0.11～0.24;女性：OR=0.16，95%CI=0.09～0.29）。钙主要是与肠腔中破坏上皮细胞的脂肪酸和次级胆汁酸结合以达到抗肿瘤的作用[19]。因此，MD提倡适量摄入奶制品。
3.5加工类食品 目前的研究认为[52-54]，过多摄入超级加工食物，如腌制或额外添加硝酸盐的肉制品，会增加个体患CRC的风险。有研究报道，每天增加100 g红肉摄入量，患CRC的风险就会上升12%～17%，这是因为红肉的烹饪大多采用煎炸、烤等高温方式，在这一过程中会产生多环芳烃等致癌物质[55]。除此之外，红肉中含有大量血红素铁，而这血红素铁不仅会损伤DNA，还会通过促进亚硝基化合物的生成加速结直肠的癌变[54]。在我国，腌泡菜受到很多人的喜欢，泡菜虽然色香味俱佳，但是泡菜当中的亚硝酸盐含量很高。有研究表明[44，56]，腌制食品与CRC发生呈正相关，为CRC的高危因素，腌泡菜与腌腊肉同时食用可能增加患CRC风险。因此，应当尽量减少腌制食品的摄入。
4总结
目前研究认为饮食对CRC的发生有一定影响，若通过指导饮食等做到预防CRC，则大有裨益。国内对饮食与CRC的研究相对较少，故应该帮助人们提高饮食与CRC之间的认识关系，指导人们养成良好的饮食习惯预防CRC的发生，尽量避免腌制食品、红肉等诱发CRC的高危饮食，积极倡导MD，即多摄入新鲜的蔬菜水果，多吃粗粮等富含维生素、膳食纤维的食物。 参考文献：
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收稿日期：2019-4-30;修回日期：2019-5-20
编辑/杨倩
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