超声模拟系统提高规培医师对腕管综合征诊断能力的初步研究①
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作者:李苗 姜珏 韩东刚 马文琦 王华 周琦
[摘 要] 目的：探讨超声模拟系统教学模式对提高规培医师对腕管综合征诊断能力的效果。方法：以诊断腕管综合征为教学内容，各组随机选取40名规范化培训医师接受超声模拟系统教学模式和传统观摩教学模式，分别作为观察组和对照组，培训效果评价采用无记名问卷调查和带教教师打分的评估模式。结果：接受超声模拟系统教学模式的观察组对提高操作仪器熟练度、解剖结构的认知度及诊断报告书写能力的评分显著高于接受传统观摩教学模式的对照组（P<0.05）;带教教师对观察组诊断报告准确性及完整性的评分显著高于对照组（P<0.05）。结论：相对于传统观摩教学模式，超声模拟系统教学模式能显著提高规培医师对腕管综合征诊断能力，强化规培医师在肌骨、神经超声领域的临床技能与思维，满足住院医师规范化培训对超声科医师提出的要求和目标。
[关 键 词] 住院医师规范化培训;超声模拟系统;腕管综合征;诊断能力
[中图分类号] R-4 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）16-0110-02
住院医师规范化培训是以提高规培医师临床技能、提高医疗卫生服务水平为目的的基础工程，也是每一名合格临床医师的必经之路，更是深化健康中国建设的关键措施。随着超声医学的迅猛发展，超声诊断技术不但为临床提供崭新的诊断辅助工具，也为更多疾病的治疗开创了新途径。随着超声专业的不断细化，新兴领域不断崛起，肌肉、神经骨骼超声诊断在临床的应用上越发显著。熟练掌握精细及复杂肌肉骨骼系统解剖结构是正确诊断肌骨、神经疾病的基础，而大多规培医师在此阶段对肌骨系统解剖学知识并不能掌握。此外，在临床肌骨、神经系统疾病的诊断过程中，由于超声伪像和超声声像图改变较为细微的特点，漏诊及误诊并不少见。尤以腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）为例，其为临床常见神经疾病之一，但既往诊断常基于临床症状、体征及电生理检测，且误诊、漏诊率较高;近年超声应用于腕管综合征的诊断，极大程度上提高其诊断准确率。针对此类常见病、新诊断方法的学习，对参加规范化培训的医师具有重要意义。然而，规培医师组成呈现多元化趋势，其中包含本科生、研究生以及住院医师。面对培训医师的基础不同、专业不同、疾病难易不同，如何提高规培医师在难度较大的肌骨、神经超声领域的临床技能成为亟待解决的难题之一。
超声模拟系统将传统教学方法与真实临床病例相结合，设计出正常机体及典型异常病例相关的新型教学模式。超声模拟系统把学生置于主导地位，由带教教师引导及辅助，在拟真但可控的情况下进行理论学习及操作实践。通过以学生为中心的新型教学模式使其更直接地了解正常机体和常见疾病，更熟练地掌握超声手法及技巧，更正规地书写诊断报告，以便更好地达到规范化培训对超声医师的要求。超声模拟系统教学是锻炼初学者的有力工具，对住院医师规范化培训更具有重要意义。我们在临床带教规范化培训医师过程中，开展了基于腕管综合征的超声模拟系统，使规范化培训医师能切实在模拟系统上接触拟真临床病例，熟悉相关器械操作流程，掌握疾病超声图像改变，提高学习效率及诊断能力。
一、对象与方法
（一）资料
随机选取2016～2019年于我科（西安交通大学第二附属医院超声科）接受住院医师规范化培训的医师40名纳入观察组、40名纳入对照组，分别接受超声模拟系统教学模式和传统观摩教学模式。
（二）两种教学模式的实践
考虑到疾病的普遍性、复杂性及创新性，我们确定了以腕管综合征作为典型示例进行教学，分别在两组研究对象之间进行超声模拟系统教学模式和传统观摩教学模式。
超声模拟系统教学模式：观察组采用超声模拟系统教学模式。在参加超声模拟系统教学前，要求规范化培训医师积极查阅疾病相关解剖图谱、标准图像及操作基本步骤，帮助学员自主学习。在规培学员操作之前，由带教老师以PPT的形式简要讲解局部解剖、典型图像、操作步骤与注意事项，使规范化培训医师明确操作中的重点，加深典型图像的记忆。各组成员均亲自使用超声探头在拟真的病例模型进行操作，之后完成诊断报告的书写。操作完成后，带教教师对各学员操作过程进行点评，并对操作中的不规范及错误之处予以指正，最后批改诊断报告并打分。
传统观摩教学模式：对照组采用传统观摩带教教师操作教学，在参加传统观摩教学培训前对规培医师要求同上。在实际操作中，带教教师为主要操作者，规培学员作为助手进行观摩学习。带教教师需一边操作，一边简要讲解局部解剖、操作步骤、相关技巧及典型图像，使规范化培训医师明确操作中的重点，加深典型图像的记忆。操作结束后，规培医师单独书写报告，并由带教教师点评、修正并打分。
（三）教学效果评价
教学效果评价，对参加本次培训的所有规培学员进行了无记名问卷调查，调查医师学历、工作年限、性别、授课内容、操作仪器熟练度、典型超声图像的掌握度、解剖结构的认知度、诊断报告书写能力的提升度八个方面进行调查，发放问卷全部收回，问卷有效率为100%。能力提高程度由规培学员评分回答：极大程度提高（10分），大幅度提高（7.5分），提高（5分），稍有提高（2.5分），無提高（0分）。此外，带教教师对所有规培学员的诊断报告从准确度、完整度两个方面进行打分：完整/准确（10分），较完整/准确（5分），不完整/准确（0分）。
（四）统计学方法 采用SPSS.23统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验;对构成比采用Fisher确切概率法进行分析，检验水平α=0.05。
二、结果
（一）两组医师基本情况比较
根据两组医师基本情况，学历、工作年限及性别因素在组间无显著性差异（P>0.05），见下表。超声模拟系统教学模式与传统观摩教学模式教学效果评价
（二）观察组与对照组教学效果评价比较
在超声诊断腕管综合征的教学效果方面，与传统观摩教学模
式相比，超声模拟系统教学模式显著提高了培训对象的操作仪器
熟练度、解剖结构的认知度及诊断报告书写能力，二者之间具有显著性差异（P<0.05）。在诊断报告准确性和完整性方面，培训学员在超声模拟系统教学模式下书写的诊断报告具有更高的准确性，二者评分具有显著性差异（P<0.05），见上表。
三、讨论
住院医师规范化培训的目标是增强住院医师知识转化能力，培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识和丰富临床技能的合格临床医师。就超声方向的规范化培训医师而言，除了从书本上汲取专业知识外，还应注重临床经验的不断积累。超声是一门实践性很强的学科，通过规范而熟练的检查技术获取理想的图像，并对图像做出正确的解读是超声医师对疾病做出正确诊断的前提。而利用肌骨超声诊断相关疾病目前仍是临床工作中的难点，其要求医师熟练掌握疾病相关精细、复杂的解剖结构的特点正是难度的所在之处。尤其是腕管综合征，其发病普遍，但诊断方法局限、诊断率低;近年来，肌骨、神经超声的应用极大程度提高了其诊断率。因此，在规范化培训中对其针对性学习具有重要意义，而如何应用超声技术提高规培医师对腕管综合征诊断能力则是临床教学的难题之一。
超声模拟系统的应用打造了一种新型的临床教学模式。其摒弃了以传授理论知识为目的的“填鸭式”教学模式，避免了不断重复观摩后也只能给规培医师留下直观印象的尴尬局面，加强了自我操作与实践，增进了师生之间临床经验的交流和学习。而一名合格的超声诊断医师应从不断的临床工作实践中培养良好的操作能力和诊断能力。这正是规培医师在临床工作中缺乏并急需提高的地方，也是带教教师亟待考虑并解决的问题。超声模拟系统多角度、多切面的展示正常与异常病例的解剖和超声图像，统一医师的诊断标准，规范医师的操作手法和诊断报告，提高医师的学习效率并减少学习时间，更快更好地达到规范化培训的要求。本研究中，超声模拟系统教学模式的观察组的教学效果评价显著高于传统观摩教学模式培训的对照组的教学评价结果。
超声模拟系统充分激发了规培学员潜在的主观能动性，把探头交给了学生，将教师彻底置于学生背后，使其不再是被灌输知识的机器，转而肩负起引导、监督及评价的责任。在诊断操作前，带教教师对相关理论知识、操作技巧及可能遇到的问题进行讲解，使学习者充分了解诊断要点并养成良好的操作习惯，做到诊断心中有数，操作井井有条。对规培医师而言，超声模拟系统教学模式将被动吸收转化为主动学习，要求规培医师通过各种途径搜集疾病相关知识与文献，充分调动学习的积极主动性;在操作完成后独立书写诊断报告，并相互交流体会与心得，相互交流操作中出现的问题，相互提供可能的解决方案，最后由带教教师对诊断报告评分、批改并点评，这极大地开拓了规培学员的思维，提高了规培医师遇到问题、分析问题及解决问题的能力。
综上所述，超声模拟系统教学模式由利于熟悉相关器械操
作流程，掌握疾病超声图像改变，提高学习效率;有助于提高规范化培训医师的腕管综合征诊断能力，与以强化临床技能与思维为宗旨的住院医师规范化培训完美契合。
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编辑 陈鲜艳
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