可行走式分娩镇痛在足月分娩中应用的临床观察
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【摘 要】 目的：观察体会可行走无痛分娩镇痛在足月分娩中应用的效果。方法：选取170例足月妊娠的初产孕妇，均自愿要求实施0.1%罗比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉的可行走无痛分娩镇痛，对所有初产孕妇的分娩情况、生命体征变化、各产程的疼痛评分、运动功能评分、新生儿Apgar评分进行分析。结果：给予负荷量后10～30min产妇由重度疼痛（VAS评分为9～10分）逐渐减为轻度痛或不痛（VAS评分为0～1分），有效率为100.0%，镇痛效果确切、可靠;产程中产妇的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度平稳;胎心率良好;新生儿Apgar评分无区别;产妇满意度达96.7%。与条件相当的同等例数的不愿意实施分娩镇痛的足月妊娠的初产妇的分娩情况进行对比，分娩镇痛的产妇产道松弛，利于胎儿娩出且产程缩短。结论：0.1%罗比卡因加1μg/mL芬太尼硬膜外麻醉可行走无痛分娩镇痛方式在分娩中有很好的镇痛效果，孕妇自觉舒适、方便，缩短产程，操作方法简便，并发症少，对母婴的影响小，效果明显。
【关键词】 罗比卡因;芬太尼;硬膜外麻醉;可行走分娩镇痛
随着医学的不断发展，人们生活水平的日益提高，孕产妇及其家属对分娩的要求也越来越高，除要求保证母婴安全外，还要求无痛，减少分娩过程中的痛苦[1]。无痛分娩从愿望转变为产妇的一种权利被广泛应用。目前，可行走式分娩镇痛分娩是选择较多的镇痛方式，因其可以自由走动，减少了产妇恐惧、紧张的心理，对产程影响小，在临床中应用效果好。本院从2016年5月开始使用罗比卡因配伍芬太尼应用于自愿要求实施硬膜外麻醉可行走式分娩镇痛分娩，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年5月至2018年10月在本院妇产科分娩的自愿要求实施硬膜外麻醉的170例分娩镇痛初产妇，年龄25～33岁，孕周37～42周，体质量指数（BMI）为28.5～37.5kg/m2，ASA评分为Ⅰ～Ⅱ级，胎次为1～2胎，均是单胎头位。
1.2 方法
产妇于麻醉前建立上肢静脉通道，并以10mL/min的速度滴入平衡液500mL。当产妇宫口开大2～3cm时，取左侧卧位，在腰椎L3-4间隙行穿刺，成功回抽無血和脑脊液后，注入1.0%利多卡因4mL。观察5min，无蛛网膜下隙阻滞和局麻药物中毒征象后，向头端置管2～4cm，向硬膜外腔注入0.1%罗比卡因加1μg/mL芬太尼8～12mL作为首次剂量。平面控制在T10以下，观察10min，无不良反应，获得满意的镇痛效果后，连接自控硬膜外镇痛泵。基础注药速率6～8mL，boLus为5mL，锁定时间20min，产妇镇痛不完全（VAS评分3分以上）由助产士按boLus键。到第二产程后减少药量至维持量的1/3～1/2，以减轻会阴的胀痛感，胎儿娩出后，从硬膜外给1.0%的利多卡因5～8mL，以消除会阴缝合的疼痛。
1.3 指标观察
1）生命体征监测，用多参数监护仪连续监测描记产妇的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等。2）观察第一、第二、第三产程及催产素使用情况。3）疼痛程度采用VAS评分，对所有产妇进行视觉模拟疼痛评分法：高于9分为严重疼痛且明显咬唇意向;6～9分为重度疼痛且难以忍受;4～6分为重度疼痛但可以忍受;1～3分为轻微痛觉;0分为无疼痛感。4）运动功能评分采用改良Bromag评级：1级完全阻滞（不能屈曲踝关节和膝关节）;2级接近完全阻滞（仅能屈踝关节）;3级部分阻滞（仅能屈膝关节）;4级可察觉的髋关节屈曲功能减弱;5级仰卧髋关节可完全屈曲;6级站立时膝关节可以部分屈曲。5）胎儿出生后1min、5min的Apgar评分。6）分娩镇痛的不良反应：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留。
2 结果
1）产妇年龄、身高、体质量、孕周均相似，产妇镇痛前后的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度平稳，产程中无明显变化。2）第一产程为142.3～184.3min、第二产程为32.5～48.5min、第三产程为6.0～9.0min。由于硬膜外麻醉影响宫缩，术中给予5%葡萄糖500mL加缩宫素2.5U静脉滴注。根据每位产妇的宫缩情况调节点滴速度。3）产妇镇痛前均感到疼痛，VAS评分为9～10分，给予负荷量后，VAS评分逐渐降低，30min后为0～1分。4）0.1%罗比卡因对于运动神经的阻滞作用明显弱于布比卡因，基本不影响运动神经，Bromage评分为4.1～5.5级。5）胎儿出生后1min Apgar评分为（9.63±0.76）分、5min Apgar评分（9.78±0.32）分，进行分娩镇痛娩出的新生儿与没接受分娩镇痛娩出的新生儿Apgar评分无区别。6）有3例出现血压下降、恶心、呕吐，经及时加快输注复方乳酸钠林格注射液、改变体位后好转。170例中151例顺利分娩，在会阴切开缝合及转胎位助产，产妇基本无痛苦，1例产钳助产，18例因胎头高改行剖宫产。
与条件相当的同等例数的不愿意实施分娩镇痛的足月妊娠的初产妇的分娩情况进行对比，分娩镇痛的产妇产道松弛，利于胎儿娩出且产程缩短。
3 讨论
理想的分娩镇痛要满足下列要求：1）能确切且最大程度减除产妇疼痛;2）安全、易于给药、起效快、作用可靠、操作简便，易于妇产科医师或麻醉科医师掌握;3）避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动;4）对母体的呼吸、循环、代谢没有影响;5）产妇始终保持清醒且能主动配合分娩过程，不良反应小;6）对胎儿无抑制，对分娩后的新生儿生长发育无影响;7）必要时可满足手术要求，不影响产程，不增加难产率。
硬膜外麻醉是所有分娩镇痛方法中镇痛效果最确切的方法。由于分娩过程无痛或轻微胀痛，产妇能与医护人员较好的配合，减少了操作难度，镇痛后的分娩产道松弛、产程短，让产妇不再经历疼痛的折磨，助产人员也乐于接受。分娩镇痛的硬膜外麻醉应在宫口开大3cm开始，穿刺要熟练，操作要轻巧、迅速，置管后回抽无血液，无脑脊液，用空针注入试验量后无腰麻征象，方可注入预定局麻药。将阻滞平面控制在T10以下，可不影响腹肌收缩与宫体收缩力量，仅阻滞于子宫下段宫颈运动神经（S2～S4），盆底阴道运动神经（L1～S4），有利于胎头下降、宫颈扩张和盆底松弛，减轻疼痛，消除产妇的紧张和恐惧。必要时可以满足手术要求，不影响产程。而可行走式分娩镇痛必须有良好的镇痛效果，同时，避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动，这就要求最低浓度的局麻药取得良好的镇痛效果[2]。本院实施的0.1%罗比卡因加1μg/mL芬太尼做硬膜外麻醉自控镇痛分娩，给予负荷量后10～30min产妇由重度疼痛（VAS评分为9～10分）逐渐减为轻度痛或不痛（VAS评分为0～1分），有效率为100.0%，镇痛效果确切、可靠;产程中产妇的血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度平稳;胎心率良好;新生儿Apgar评分无区别;产妇满意度达96.7%。证明0.1%罗比卡因加1μg/mL芬太尼不仅具有良好的镇痛效果，且对运动神经影响轻微，对母婴安全、有效，符合理想的分娩镇痛，是可行走式镇痛分娩理想的用药方案。
参考文献
[1] 谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].第9版.人民卫生出版社，2018，7.
[2] 徐启明.临床麻醉学[M].人民卫生出版社，2006，6.
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