椎管内阻滞分娩镇痛的进展
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【摘要】 女性在分娩时，会产生疼痛的生理症状，孕妇持续产生分娩疼痛时，就会使孕妇出现明显的内分泌系统反应，机体产生儿茶酚胺的量就会增高，则会导致子宫胎盘内供血不足、子宫受体兴奋、收缩力变弱等。目前可以实现分娩镇痛的方法多种多样，全世界运用最多的是椎管内阻滞分娩镇痛，该方法镇痛具有效果明显、使子宫胎盘供血充足、避免代谢不规则、大部分产妇对其非常满意等特点。本文主要对椎管内阻滞分娩镇痛的进展作一综述。
【关键词】 产妇; 分娩镇痛; 椎管内阻滞
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.083 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）15-0-03
现代人们追求更高的生活水平和质量，分娩镇痛属于产科进步的特征，大部分人都希望得到无痛分娩。2018年11月15日国家卫生健康委员会下发文件（国卫办医函〔2018〕1009号）《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，要求进一步规范分娩镇痛操作技术，提升分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩，降低剖宫产率，增强医疗服务舒适化程度，提高孕产妇就医满意度。产妇分娩时，会产生剧烈的疼痛感，人类一直希望能有一种方法可以让产妇在分娩时处于高安全性、无痛的状态。椎管内阻滞方法可以发挥明显的镇痛作用，在产科是值得推广的一种方法，该方法的作用机制是阻断产妇交感神经，不让其兴奋，子宫供血处于正常状态，在胎盘内，物质交换顺利，确保胎儿的营养状况和体内酸碱状态处于正常[1]。如果孕妇有重度妊娠期高血压、子痫前期等疾病，椎管内阻滞对其同样具有良好的镇痛作用，孕妇选择剖宫产的数量变少。现对椎管内阻滞用于分娩镇痛的进展综述如下。
1 椎管内阻滞
1.1 利用硬膜外阻滞
在国内，大部分医院将硬膜外阻滞运用于分娩镇痛，是比较受欢迎的一种镇痛手段，该方法操作步骤不繁琐、镇痛效果比较明显。通过了解产妇的身体状况和产妇对镇痛药的耐受性，制定个性化的治疗方案，以最少的药量实现最满意的镇痛疗效，提高治疗安全度[2]。一些国外学者发现，利用硬膜外阻滯缓解分娩镇痛时，不间断、低浓度用药方式相对于间断给药镇痛作用要明显，且对母婴不会产生不良反应。而国内一些学者研究表明，硬膜外分娩镇痛时以间歇脉冲的方式产生的镇痛效果比连续硬膜外给药的方法，孕妇愿意接受此种方法[3]。
1.2 蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞联合应用
蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞联合应用于分娩镇痛，将适宜剂量的阿片类药物注射于蛛网膜下腔中，接着硬膜外给药，此种方法见效迅速，镇痛明显，需要少许药量就可以获得满意效果，同时联合硬膜外用药，就能够实现安全、无痛分娩[4]。现在，大部分医疗机构主要采用在第一产程时，将麻醉药注射于蛛网膜下腔，麻醉药包括局部麻醉药用和阿片类药物，例如芬太尼、布比卡因、罗哌卡因。腰麻联合硬膜外阻滞的配方包括舒芬太尼与罗哌卡因，但是舒芬太尼的不良反应是新生儿呼吸抑制，所以应该控制使用药量，确保安全性[5]。
2 椎管内阻滞配方药物
2.1 盐酸罗哌卡因
盐酸罗哌卡因属于酰胺类麻醉药，具有局部、长效特点，其中枢神经系统和心血管系统的不良反应少，麻醉效果好[6]。罗哌卡因和丁哌卡因是同分异构体，罗哌卡因阻滞效果不好，研究表明盐酸罗哌卡因对子宫胎盘供血和新生儿健康状况无不良反应，给药剂量少时，既有麻醉作用，又具有镇痛作用。相关试验表明，用于分娩镇痛，盐酸罗哌卡因有效浓度在0.061%～0.160%，再联合应用阿片药物，分娩镇痛获得较满意的效果[7]。有的学者研究试验用罗哌卡因联合芬太尼对430例孕妇应用硬膜外阻滞，最后的镇痛效果明显，母婴没有发生不良反应，推荐大范围使用[8]。有的学者利用罗哌卡因浓度0.5 μg/ml联合舒芬太尼应用于130例孕妇，方法选择硬膜外阻滞，结果表明此类联合用药用于硬膜外阻滞具有高安全性、高有效性，稳定胎心，胎儿脐血不会发生不良反应[9]。
2.2 盐酸左旋布比卡因
盐酸左旋布比卡因是在布比卡因的基础上改造的新药，其理化性和镇痛效果和布比卡因差不多，毒性较低，所以值得推广使用[10]。国内学者把0.063%盐酸左旋布比卡因联合芬太尼，浓度为0.9 μg/ml，最开始注射10 ml见效后，在用微泵持续给药10～15 ml/h，子宫口完全打开后，暂停镇痛药，结果表明，盐酸左旋布比卡因和芬太尼联合用药，使孕妇的第二产程时间变长，总产程耗时变短，对子宫收缩变化小[11]。国外学者选择60例孕妇，将其分为两组（1组、2组）利用腰麻和阻滞联合治疗，1组2 mg罗哌卡因和芬太尼25 μg联合，给药方式是鞘内注射，2组2 mg盐酸左旋布比卡因和芬太尼25 μg，给药方式是鞘内注射，结果表明2组镇痛效果时间长于1组，2组的镇痛作用强于1组，但2组药物产生不严重的肌无力的副作用。所以，现在一些试验数据不能说明盐酸左旋布比卡因是椎管内阻滞分娩镇痛配方中的首选药[12]。
2.3 枸橼酸舒芬太尼
枸橼酸舒芬太尼是在芬太尼的基础上进一步改造的衍生物，1976年，枸橼酸舒芬太尼第一次公布其药理作用。美欧等国家也开始对舒芬太尼麻醉作用进行不断深入研究，使舒芬太尼得到了广泛的应用[13]。枸橼酸舒芬太尼和芬太尼的发挥药理作用的原理差不多一致，其亲脂性要高于芬太尼的3倍，容易穿过血脑屏障，药物和血浆蛋白结合数量变多，所以见效迅速。另外，该药和阿片受体的亲和力强，所以镇痛作用更强，作用更加持久[14]。现在国内广泛应用的椎管内阻滞的药物配方包括罗哌卡因加上小剂量枸橼酸舒芬太尼。国内学者选择100例快要分娩的孕妇，利用硬膜外镇痛方式，结果表明枸橼酸舒芬太尼联合罗哌卡因治疗分娩疼痛具有有效、安全的特点，舒芬太尼最佳浓度是0.6 μg/ml[15]。 3 利用椎管内阻滞方式治疗分娩疼痛对母婴产生的反应
3.1 对产妇产生的反应
椎管内阻滞方式治疗孕妇分娩时的疼痛感会对产妇哺乳造成不确定的影响，在医学界，此类不良反应依然存在很大分歧[16-19]。研究者选择1 300例产妇，并仔细研究了其临床数据信息，结果表明硬膜外阻滞的产妇的哺乳有严重的不良反应。然而有的学者选择1 200例产妇，结果显示产妇的哺乳成功率很高，高达97.0%。综上所述，此方法对产妇哺乳影响存在较大分歧[20]。所以，大部分学科研究者认为，椎管内阻滞治疗分娩时的疼痛，对产妇哺乳的影响机理非常繁琐复杂，不可以依据临床诊断与治疗效果得出结论，要寻找根源，获得合理的解释，应该对产妇加强教育，强调母乳喂养对孩子的重要性。
3.2 对产妇子宫活性产生的反应
研究者试验结果显示，利用椎管内阻滞能够使孕妇子宫活性增加。国外学者通过随机对照试验，将利用腰-硬同时阻滞用于分娩镇痛和仅仅用硬膜外阻滞做了详细的研究比较，结果表明前者的子宫活性强于后者，产生这一结果的原因是利用腰-硬联合阻滞时，使产妇的血浆中肾上腺素水平迅速减少，其可能造成孕妇子宫收缩力变弱，主要和β肾上腺素受体有联系。致使肾上腺素水平迅速降低的因素是抗交感神经作用和减轻分娩剧烈疼痛感[21]。所以，利用椎管内阻滞会导致肾上腺素受体处于抑制状态，就会促进产妇子宫的活性变强。
3.3 利用椎管内阻滞方式治疗分娩疼痛对婴、幼儿的影响
3.3.1 对儿童学习能力的影响 孕妇产下婴儿后，其会逐渐成长，在不断长大的过程中，学习对于其是非常关键的技能，通过学习，婴儿可以学习外界新鲜的事物，通过学习，可以观察其智力发育情况。所以，现在医学界的知名研究者逐渐关注利用椎管内阻滞方式，会对儿童学习能力带来具体的影响[22]。有学者选择4 600例阴道分娩的产妇，通过筛选，利用1 500例孕妇应用椎管内阻滞，研究表明利用椎管内阻滞不是唯一对儿童学习能力带来巨大危害的单独因素，可能是很多因素综合影响的结果。所以，不可以仅仅的判断椎管内阻滞方式会对儿童学习的相关功能带來不良影响的定论[23]。
3.3.2 对新生儿的影响 Reynolds采用Meta分析法研究产妇通过椎管内阻滞治疗分娩疼痛后，会对新生儿造成的不良反应，研究表明，硬膜外分娩镇痛的新生儿评分比静脉阿片类药物组要高，硬膜外方式的优点是能够维持新生儿身体的酸碱平衡水平[24]。
4 分娩镇痛过程中的护理
分娩过程中护理人员要对产妇及家属进行观察和评估，针对性地进行心理护理，详细耐心说明镇痛相关知识、操作时机和操作过程，以及可能出现的情况、应对的方法和镇痛后的感受，使其能积极配合，对分娩镇痛做好心理准备。在产程过程中最为关键的，应专人严密观察产妇分娩过程中的临床反应，每隔15 min记录产妇血压、心率以及血氧饱和度、胎心率等[25]。如果对产妇给予催产素使用，需要对使用情况、麻醉起效时间和效果、产妇出血量等数据进行详细记录，同时使用胎心监护仪对产妇宫缩的持续时间、强弱及节律性变化进行监测，并检查宫口进展情况;进入第二产程后，及时处理产程中的异常，减少枕位异常、产程延长、产程停滞等的发生，顺利度过分娩期[26]。
孕妇分娩疼痛是女性正常的生理反应，人类期望可以实现高安全性、无痛的分娩经历。现在大部分学者集中研究椎管内阻滞分娩镇痛方式，依据给药时间、用药不同、不同的给药途径，就会获得截然不同的治疗结果。通过分析对母婴的影响，对分娩镇痛方法和创新的局部麻醉药的不断开发，分娩镇痛的方法不断完善，不良反应逐渐减轻、减少，使母婴处于安全状态[27]。综上所述，不断研究利用椎管内阻滞方式治疗分娩疼痛，以及对产妇和婴儿的影响，在不远的未来会出现更具有使用价值的方法和药物。现在，有关分娩镇痛还存在很大需要解决的情况，专家、学者要共同努力，发现安全性更高、效果更好的孕妇分娩镇痛方法。
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（收稿日期：2018-12-25）
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