带你走进分娩镇痛
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【中图分类号】R712.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）08-03--01
对于女性而言，分娩是必然经历的生理过程，因分娩痛、宫缩痛的产生，直接影响分娩进程，甚至促进了剖宫产手术使用率的增高[1]。数据显示，我国剖宫产率约为36.7%究其原因多数是因为惧怕分娩疼痛。疼痛，已被列为继血压、脉搏、呼吸、心率的第四大生命体征，对机体的免疫系统、循环系统、消化系统、神经系统等都会产生一定程度的不良影响。分娩镇痛，是指消除、缓解分娩痛的措施，有助于保证母婴安全，优化分娩结局，提高我国人口素质[2]。基于此，现对分娩镇痛相关情况进行如下介绍。
1 分娩痛的原因及发生机制
分娩痛的发生和多方面原因有关，如下：因恐惧分娩痛，以及担忧胎儿健康安全，进而降低疼痛阈，促进神经介质的分泌，加剧疼痛感;子宫肌纤维缺血、宫口扩张、子宫韧带及腹膜受牵拉等，导致内脏痛，特别是第一产程活跃期，疼痛尤为显著。分娩疼痛的发生机制相对复杂，因产程不同，疼痛也存在明显差异，例如第一产程，疼痛的产生于规律宫缩、宫颈及子宫下段扩张有关，呈钝痛;第二产程，疼痛的产生与阴道、会阴的膨胀及牵拉、持续性宫缩有关，呈锐痛。
分娩痛，易引发一系列生理改变，影响母婴安全，即加重产妇紧张及焦虑情绪，增强机体应激反应，进而增加儿茶酚胺水平，引发血压增高、心率加快、能量及耗氧增加等表现，最终造成胎儿宫内窘迫、产后出血、剖宫产等不良后果。因此，积极采取分娩镇痛处理尤为重要。
2 什么是分娩镇痛及适应症
2.1 什么是分娩镇痛
分娩镇痛，分为两种类型，即非药物镇痛、药物镇痛，前者包括呼吸法、精神安慰法、水中分娩等，但镇痛效果较差;后者，包括肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法等，可以分为全身用药、局部用药，与全身用药比较，局部用药安全性更高，有助于保证胎儿健康安全。
2.2 适应证
脊柱解剖结构正常;无自然分娩禁忌症;自愿分娩镇痛;凝血功能正常;无营养不良、局部/全身感染、心理疾患、低血容量等。
3 分娩镇痛的常用药物
3.1 布比卡因
作为一种酰胺类长效局麻药，布比卡因的镇痛时间较利多卡因长，起效时间更快，即用药后16-18min起效。
3.2 罗哌卡因
罗哌卡因，是继布比卡因之后的新型长效酰胺类局麻药，与布比卡因比较，本品仅少量透过胎盘屏障，因此，不会对子宫胎盘血流产生影响[3-4]。另外，本品对心脏、中枢神经的毒性作用明显低于布比卡因，并且能够取得与布比卡因相同的感觉纤维阻滞程度，但对运动纤维的阻滞程度不如布比卡因。所以，在低浓度时，易产生“感觉和运动阻滞分离”现象。故而，罗哌卡因适用于可行走的分娩镇痛。
3.3 阿片类药物
以芬太尼、舒芬太尼为主，两种药物都存在起效快、第一产程镇痛完全、作用时间短等特点，适用于分娩鎮痛。以往研究发现，接受硬膜外腔注射芬太尼产妇的胎盘转移率低于舒芬太尼，且母体血舒芬太尼浓度相对低下，所以，胎儿与本品的接触较少，由此认为，舒芬太尼更适合用于分娩镇痛。
4 分娩镇痛方式
最佳分娩镇痛技术应当具备以下特点：给药方便、起效快;显著减轻疼痛;满足整个产程需求，以及剖宫产手术需要;对胎儿及产程无明显影响;产妇清醒，无运动神经阻滞。
4.1 硬膜外镇痛
硬膜外镇痛，是当前最有效的分娩镇痛方法，不仅可以缓解产妇分娩疼痛感、疲倦感，而且能够避免不必要的耗氧量，降低母婴代谢性酸中毒及相关合并症风险[5]。目前，硬膜外阻滞已成为分娩镇痛的金标准，最常用的药物为0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼、0.125%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼。
4.2 自控硬膜外镇痛
自控硬膜外镇痛，是一种产妇结合自己疼痛状况，将小剂量麻醉性镇痛药/局麻药注入硬膜外腔，以达到镇痛目的镇痛技术。此方法的使用，更加体现出个体化特点，利于产妇自行控制给药频率，以及减少相关不良反应风险。已有多个研究学者指出，自控硬膜外镇痛在分娩镇痛中的作用效果较连续硬膜外镇痛高，但是给药速率需要产妇的理解、控制。
4.3 蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛
近些年，蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛在全球范围得到广泛接受，且逐渐开始用于在我国产妇临床，具体是指使用小剂量的阿片类药物、局部麻醉药基础上，进行腰麻的同时在硬膜外腔置管的过程。此方法具有用药量少、起效快、作用持久等特点，能够充分体现出腰麻、硬膜外的应用优势，并且能够促使产妇尽早下床活动，进而加速产力的发挥、恢复，减短产程，以及减少麻醉药及催产素的使用量，避免下腔静脉压迫、胎心异常等异常现象的发生，减少新生儿窒息、尿潴留、产后背痛等并发症，提高自然分娩率。
现阶段，自控硬膜外镇痛、蛛网膜下腔-硬膜外联合镇痛已经可以作为实现可行走的硬膜外镇痛方式，目前已经被临床广泛应用。
5 分娩镇痛的注意事项
5.1 椎管穿刺置管时仍伴有轻微不适
局麻下，进行穿刺置管，产妇仍会产生轻微不适。
5.2 分娩镇痛时分娩方式存在改为剖宫产的可能
分娩镇痛期间，确定改为剖宫产时，如果镇痛效果确切，经置管处给药，能够避免二次椎管穿刺，节省术前准备时间。
5.3 分娩镇痛后，产妇仍可用力生产
分娩镇痛所用的镇痛药，是一种“感觉与运动分离”的神经阻滞药，不仅可以抑制痛觉传导，而且对运动神经无影响，所以，产妇在分娩期间的活动完全自如，便于在医生指导下正确运用腹力，加速产程进展。
总结
作为一项安全、有效的镇痛技术，只要合理使用镇痛药，掌握分娩镇痛适应症及最佳用药时机、注意事项等，有助于保护母婴安全，降低剖宫产率，提高自然分娩率。
参考文献
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莉园，周盛萍，龚云辉，等.分娩镇痛对初产妇产程的影响[J].实用妇产科杂志，2017，33（4）：286-291.
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张洁，李爱媛.罗哌卡因及舒芬太尼不同硬膜外分娩镇痛方案对产后尿潴留的影响[J].中国现代医学杂志，2017，27（10）：76-79.
罗月华.潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛对孕妇妊娠结局与新生儿预后的影响[J].中国当代医药，2017，24（12）：78-80.
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