医疗保险服务投诉的原因探讨与策略研究

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　　摘 要：就我国目前的医疗保险服务来说，被投诉的原因有很多，包括医生在对患者的知情同意权方面存在严重的认知不足、患者和医务人员对相关的一些医保政策知识在理解和掌握上存在缺失、相关管理部门未能及时地对临床医生做指导导致医生在行医过程里有着具体的操作失误等。所以，对于医务人员，必须对其法律意识进行提升，对医疗保险政策的普及也要加深，同时加强相关部门的指导和管理工作。文章就患者对医院医疗保险问题的投诉原因进行分析探究，并提出几点改善措施，以此期望医疗保险服务的水平能够进一步提高。
　　关键词：医疗保险服务;投诉;原因;策略
　　中图分类号：F842
　　文章编号：2095-624X（2019）24-0044-02
　　一、医疗保险投诉原因分析
　　1.对医保相关政策，患者没有了解，医院和患者之间的沟通没到位
　　首先，我国大部分的患者以及患者家属在对医疗保险政策的认知上存在一定的缺失，比如，医保政策有规定起付线，但患者对此不清楚，认为多少钱都可以报销;患者对药品的报销比例不清楚，不知道自付的比例;对一些特殊药材的报销政策也没有了解;低保户如何进行医保报销也没有一个清晰的概念;职工、居民的类型不同，报销比例也不相同;等等，患者不了解相关的政策，就会很容易产生投诉的举动[1]。
　　其次，就目前来看，患者普遍对医疗保险存在比较高的期望值，以为只要自己住院，一切的医疗费用都能够用医疗保险来进行报销，但在实际报销的时候并没有达到自己的预想，心理落差大，患者容易产生不满的情绪，进而进行投诉。
　　再次，患者的文化水平从整体上看是参差不齐的，一些文化水平不够高的患者，很容易对医疗保险产生理解偏差，使得患者认为自己应该能够报销的地方却未能够报销，从而引起投诉，比如，有患者在急诊室里留观已经超过了二十四小时，本应得到报销费用，但急诊室留观中，并不包括在急诊输液室输液的患者，而患者恰好是在输液室输液，而按规定是没法报销的，患者经常不能理解从而进行投诉。
　　最后，还有一种是特殊的患者群体，如肿瘤患者，患者觉得自己的病情恶劣，性命处于濒危状态，而在治疗时又要花费大量的金钱，觉得自己的治疗都该进行报销，在医疗保险无法满足自己的报销时，非常容易对政策产生不满，从而爆发出不稳定的情绪，进行投诉[2]。
　　2.医务人员对医疗保险政策知識掌握不足，未能保障患者权益
　　在很多情况下，医务人员只对医疗技术的提高有所重视，而对医疗保险的相关政策并不关心，甚至很大程度上会忽视掉，或者重视了却对政策的理解不到位，从而导致患者投诉。另外，医务人员在执行医疗保险的相关政策时，并没有按照正确的流程走，使用一些医疗保险外的一些药材，并没有提前和患者做出解释和沟通，没有签署知情同意书就直接给患者使用，从而引起患者的不满情绪，导致投诉。
　　3.患者不熟悉门诊就诊、退费流程
　　患者在不清楚医院挂号、就诊的流程下，很容易导致自身的就诊时间过长，积累起不满的情绪从而投诉;而在患者退费的时候，因为不清楚退费流程也很容易产生投诉行为。比如，患者在用银行卡缴费后，要将退回的费用退还到银行卡里，由于患者看不到退费到卡的日期提示，在不清楚流程的情况下，自顾自地认为医院未将钱退还到卡里，从而进行投诉;再者，医院前来就诊的人数众多，使得门诊的工作量庞大，在一定时候，医保窗口的工作人员的服务态度出现松懈状态，对患者不够热情，更甚者，患者与工作人员还会发生争执，导致投诉的发生;另外，异地转诊需要患者及时办理转诊的一系列手续，有时一些异地转诊的患者并没有及时办理相关手续，使得在外地治疗后，在本院无法进行报销导致投诉。
　　二、对于医疗保险投诉问题的对策
　　1对医疗保险政策规定进行大力宣传
　　因为患者在很多情况下是不了解医疗保险政策的，所以，医院需要加大对医疗保险政策的宣传力度，在医院的各个窗口贴上医疗保险的使用须知，并且在导诊台摆放医疗保险相关政策的宣传手册以及知识小卡片;为医疗保险的政策规定建立单独的橱窗，用来宣传相关规定;在医院一些比较醒目的地方，如在门诊大厅等将医保患者的具体就诊流程进行告知，以此来方便患者进行医保就诊。除此之外，医院还可以利用网络信息平台，在自身的医院官网上对医疗保险进行宣传。
　　2.对医院医务人员进行培训和教育
　　在合适的时间里，医院要适时地对医务人员进行培训，并且进行考核;邀请专门的专家教授对医疗保险知识开展讲座;利用医院的网站和刊物，将医疗保险相关的政策进行及时的传达，从这些方面来提高医务人员对医疗保险政策知识的掌握水平。
　　3.对医院医务人员的服务意识和服务水平进行提升
　　首先，要对医保窗口的工作人员进行定期的教育和培训，对最近的一些投诉情况和以往的一些经典投诉案例进行讲解和分析，从而使大家吸取教训，并且还可以邀请在工作中比较优秀的工作人员进行分享，将其工作经验给大家做个好的参考。其次，对于患者的投诉，必须高度重视，要做好对投诉的患者的接待工作，耐心地为患者解答政策问题，以此为基础将其中的矛盾及时地化解掉，使得越级投诉的情况能够有效减少。最后，激励奖惩机制是对服务质量提升的一个有效办法，建立一套科学合理且健全的奖惩机制，将其和工作人员的绩效挂钩，可以调动起工作人员的积极性，促进医保服务的提升。
　　4.对信息管理系统进行完善改进，努力提高参保人员的便利度
　　首先，医院可以引进一部分多功能自助机来代替人工服务，使得患者在就诊时能够非常快捷地进行挂号就诊，这为患者就诊提供了方便，也为医院提高了就诊效率，使得患者等待的时间大大缩减，从而使患者的满意度大大提高。其次，在医院的一些信息系统中，将医疗保险的报销范围列出目录，方便患者进行参考，而且内部的信息里，可以将药物的报销比例和自费比例做出陈列，使医务人员开药的时候，可以借助这些信息和患者进行沟通和解释。最后，医院可以改善方便患者的措施，比如，在门诊大厅设立一个专门的医疗保险咨询服务站，对参保患者进行一对一的解答，为其排忧解难，从而使患者的满意度提升，减少投诉事件的发生。
　　总而言之，对于医疗保险的管理是一个较为复杂烦琐的系统工程，而医院要想在激烈的市场中赢得一席之位，就必须重视医疗保险服务，将医疗保险的政策在医院里落实到位，并且在这一过程中，要提高医疗保险服务的质量，在减少患者投诉的同时也要重视患者的投诉，因为患者的投诉是因为自身存在不足，医院可以以此为动力来对医疗保险服务进行不断完善和改进。
　　参考文献：
　　[1]高洪鑫.基于企业文化的战略人力资源管理研究[J].现代营销（经营版），2019（7）：5.
　　[2]杨森福.医疗保险人力资源管理问题分析及对策研究[J].现代交际，2019（10）.
　　作者简介：梅发山（1986—），男，安徽合肥人，就职于国元农业保险股份有限公司客服部，从事客户投诉管理工作。
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