天津医疗保险与分级诊疗联动改革研究

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　　摘要：医保视角下医疗保险制度的优化改革，可以有效推动分级诊疗工作的执行，让医保与分级诊疗的联动改革更有效的推进，完善现有的医疗保障制度，缓解人们“看病难”“看病贵”的社会问题，有效减少大医疗机构的病患压力，分流慢性病或者轻度疾病患者到基层医疗机构就诊，充分利用现有医疗资源，为居民提供更好的就医服务。
　　关键词：天津;医疗保险;分级诊疗;联动改革
　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A
　　近些年，天津地区已经广泛实施“基层首诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，其中家庭医生的实际签约服务比重不断提升，让医疗工作更好的服务基层，在基层提供更好的疾病管理维护工作，同时也因为医保辅助，让患者依据自身需求参与到分级诊疗工作中，降低医疗费用，让患者群体在疾病治疗管理上得到更好的分流与优化配置，改善患者“看病难”“看病贵”的现实状况。
　　1国外医保体系与分级诊疗结合的经验
　　分级诊疗的推行需要合理的医保支付体系做支持，同时医保的支付政策直接影响且引导着人们在分级诊疗上的选择，对分级诊疗体制的形成有重要的辅助作用。在具体的改革推进中，可以多借鉴国外经验。例如在英国，医保基金会依照人头费的方式给对应全科医生报酬，同时还可以开展预防服务与家庭随访工作来完善基层医疗服务，让家庭医生等推行更具有实际意义。同时也可以依据绩效的方式来支付，可以对预防性服务与慢病服务做对应的评估标准设计，针对基层医疗服务做好工作考核与激励措施的设计，对优秀的全科医生进行有效的奖励管理。在德国，则是针对各级医疗机构做对应的奖惩权的设置，让分级诊疗的操作得到更为严格的监管审核，对于违规降低支付比例或者扣款的单位予以严厉的惩处，由此保证分级诊疗工作有序展开。在日本，则是通过分级诊疗工作的开展，对实施该工作情况良好的医疗机构进行对应的奖励，由此来调动患者在基层首诊或者鼓励各级医疗机构之间和谐转诊的运作。要充分发挥医疗保险在医疗服务工作中的协调影响力，让各级医疗资源各司其责的发挥作用。
　　2天津医疗保险与分级诊疗联动改革情况
　　2.1医保分级差异化支付政策
　　分级诊疗主要是在医疗机构中展开，配合医保开展不同级别医疗机构就诊的差别性支付政策。该政策方案中，对于居民就诊基层医疗机构的医保门诊报销比例会显著高于三级甲等高级别医疗机构报销比例，同時住院的起付费用标准也要显著比高级别机构更低，由此来降低居民的就医费用，让轻度疾病或者常见慢性病患者到基层医疗单位就诊，减轻大型高等级医院的患者人流量压力，让现有的医疗机构资源得到充分运用。同时展开门诊、住院转诊转院以及起付线连续计算等操作，提升了患者到基层医院就诊，转院到大型医院，康复后转接到基层医院这个过程的就医费用与诊治工作的联动衔接，提升患者就医的便捷性。基层医疗机构的药品报销范围也逐步扩展到基本医保药品目录有关的品规标准，同时基层医师可以有长期处方权，对应的基本医保也可以支付使用。
　　2.2扩展报销范围
　　相较于之前的医保政策与诊疗工作，当下的门诊报销范围逐步扩展，可以上升到二级医院，甚至可以通过层层转接，从基层医院转接到三甲医院可以有对应的报销政策。门诊报销的起付线也相应进行调整，如果当年的门诊费用使用没有达到起付线水平，在后一年则可以减少就诊门槛费。例如在医保享受的一个自然年时间内，如果门诊医疗费用没有达到门诊就医规定的起付标准，则次年可以在该门槛费上降低100元，如果持续2年没有达到标准线，可以降200，持续3年没有达到标准可以降300。在住院起付标准上也具有同类性的操作标准。职工医保如果一个自然年内没有超出1500元，退休人员如果没有超出2500元，则在第二年住院时起付标准可以降低500元，如果持续2次，则可以取消住院起付标准要求。在一定程度上还可以开展门诊医保额度的跨年积累操作。如果第一年没有达到最高支付标准的费用水平，其差额部分可以转接到第二年后者后续年费中使用，可以逐年累加。
　　2.3医疗保险制度的完善扩展
　　在城乡居民二、三级医院住院的报销比例近些年呈现逐步提升的趋势。有效的推行乡村卫生室在联网报销上的开展，进行即时结算。同时医保付费的方式也不断的完善，对总额管理更为严格，重特大疾病保障制度不断完善，同时在部分疾病方面开展依照人头付费的支付模式，例如。肾透析、血友病等方面都进行人头付费工作。同时也开展垫付医疗费用以及联网刷卡延时结算工作，住院医疗费用可以进行实时上传网络。
　　2.4完善“三医”联动
　　充分鼓励分诊诊疗与家庭医生签约服务的开展，鼓励签约的参保人员到对应签约服务的机构就医，对应的门诊报销比例会相应的提升5%，同时最高支付限额也提升200元。对基层机构签约参保者展开约定服务，每人每年为40元服务费。充分的开展医联体工作，进行医保基金打包付费与检查结果共享的工作方式。此外，不断的推进异地就医住院医疗费用结算工作的完善。
　　2.5远程诊疗服务
　　分级诊疗对应的平台建设中开设多种服务，远程诊疗可以更好的服务于基层医疗机构，对基层医疗机构展开指导与帮带工作，同时可以方便患者诊疗就近的便捷性。对于在诊断工作中，如放射、病理、心电、超声以及危重患者的诊断依据可以通过远程诊疗辅助来进一步确定。医生可以通过系统传输影像资料，方便上级医疗机构对情况做进一步确定，而后再确定患者的诊疗工作安排。要建立医联体之间专业的网络影像数据中心，有效共享医疗信息，方便远程诊疗工作的开展。
　　3医疗保险与分级诊疗联动改革的价值
　　在传统医疗管理体制下，以药养医的情况普遍存在，医疗费用增长速度过快，患者承担的医疗费用压力相对较高，甚至容易导致更多患者因病致贫。同时在基层的医疗机构无法发挥作用，患者无论病情轻重缓急，都涌向大型高端医疗机构，导致大型高端医疗机构负担过重，而基层医疗机构又门可罗雀，医疗资源分配严重不平衡，资源运用不当。医疗机构在经济补偿机制上建设不完善，以药养医风气无法有效的改善。而在医疗保险与分级诊疗联动改革工作推行下，更好的撤除以往“以药养医”的模式，让药品零利润服务患者，让医疗工作更多的从诊疗服务上得到价值的认可。传统药品价格虚高的状况让药品压力转化为患者的支付压力。医疗机构经费的来源主要集中在地方财政拨款、药品差价收入与医疗服务收入，如果能够在不影响医疗机构正常运作与利益需求的状况下，清除药品差价收入可以有效的减轻患者压力，提升医疗服务形象，但是也促使医疗机构从其他两个方面来提升收入补偿药品差价收入的减少问题。一方面可以鼓励财政部门加大对医疗机构的补贴强度，对医生开展绩效工作管理，提倡多劳多得，由此来改善药品差价收入消除的问题。另一方面要注重在基本药物目录中纳入更多的高新药品，同时同步到医保支付标准中。对选入到医保药品中的药物要设定官方最高限价处理，由此对市场操作形成一定调整规范。
　　实行“三医联动”的操作在于消除传统以药养医，保证处方连接医与药，关系到利益格局问题，处方外流则是在医药分家情况下的必然。在构建分级诊疗模式中，则让医生主动为患者提供清晰的电子处方，患者甚至可以通过医药电商或者零售药店做药品的购买。而医生更多的集中在疾病的诊断、开处方、手术与治疗等医疗的核心工作中，由此来获得工作收入。零售药店与医药电商可以开展药品销售，以及提供基本的药物咨询等服务工作，由此也获得其存在的价值与利润来源，这种方式也促使医药分业的开展，让患者在获得购药需求的同时，降低了购药的费用负担。
　　在我国基层医疗机构中，整体的诊疗综合实力相对欠缺，但是通过分级诊疗，可以发挥基层医疗机构对慢病管理、康复管理以及轻度疾病干预的就近便民服务价值。由此可以促使基层医疗单位与大型高端医疗机构的上下联动医疗服务。
　　在具体执行中，可能会存在一定障碍。在设计规划层面存在一定的理想化，在执行层面会存在打折扣的情况。要在初始阶段保持尝试心态，循序渐进，避免急于求成而导致的工作开展阻力。要让各有关单位以及患者保持逐步适应的状态，由此保证工作开展达到预想标准。在基层单位，在问题执行中会呈现出多种多样的问题，要及时的总结问题，同时反馈到领导层，领导层依据一线反馈情况做好执行方面的指导以及管理方案的调整，保证具体执行方案符合各单位实际情况。要保持灵活应对，避免笼统一刀切导致的操作不当。要意识到灵活处理可以让医护人员以及患者都有更好的体验感受。
　　4结束语
　　医疗保险与分级诊疗联动改革可以推进我国医保体系的全面发展，有助于改善医疗环境氛围，提升民众就医上的便捷性，降低就医成本，有助于整个医疗体系资源得到优化配置，发挥各级诊疗机构的配合作用，提升工作水准。要充分意识到分级诊疗是时代潮流，尤其在我国城市化发展状况下，有效的分流患者群体，让患者到匹配的医疗机构就诊，降低就医成本，是营造和谐社会的有效方法之一。医疗同时是重要的民生工程，优化医疗体系工作关系到每个民众的切身利益。优化医疗工作可以有助于提升医疗工作形象，减少医患矛盾，改善医患关系紧张的局面，为医者提供一个更为信任和谐的工作环境，减少不良医疗事件。
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