重症社区获得性肺炎的诊治
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摘要：随着我国老龄化进程的加快，重症社区获得性肺炎（SCAP）诊治受广泛重视。SCAP多因感染毒力极强的革兰阳性或阴性菌所致，病情严重，发展快，容易诱发多种严重并发症，若不及时治疗，可危及患者的生命安全。因此，如何诊治SCAP是临床迫切需要解决的问题之一。因多重耐药菌的出现，抗感染难度不断增加。故准确诊断SCAP，科学合理的治疗，降低病死率，是临床治疗SCAP的主要目的。本文对SCAP发病机制、诊断标准以及治疗方案作一综述，以期为疾病的诊治提供参考依据。
关键词：重症;社区获得性肺炎;感染性疾病
中图分类号：R563.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.014
文章编号：1006-1959（2019）22-0043-03
Diagnosis and Treatment of Severe Community Acquired Pneumonia
LIN Zhen-tao
（Tianjin Medical University Baodi Clinical College/Department of Respiratory，Baodi District People's Hospital，
Tianjin 301800，China）
Abstract：With the acceleration of the aging process in China， the diagnosis and treatment of severe community acquired pneumonia （SCAP） has received extensive attention. SCAP is caused by Gram-positive or negative bacteria with strong virulence. The disease is serious and develops rapidly. It is easy to induce a variety of serious complications. If not treated in time， it may endanger the patient's life safety. Therefore， how to diagnose and treat SCAP is one of the urgent problems that need to be solved in clinical practice. Due to the emergence of multi-drug resistant bacteria， the difficulty of anti-infection is increasing. Therefore， accurate diagnosis of SCAP， scientific and reasonable treatment， and reduce the mortality rate is the main purpose of clinical treatment of SCAP. This article reviews the pathogenesis， diagnostic criteria and treatment options of SCAP in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of the disease.
Key words：Severe illness;Community acquired pneumonia;Infectious disease
肺炎（pneumonia）是臨床常见疾病，在治疗过程中常会出现病情加重的患者，常规抗菌药物很难有效遏制病情的加重，治疗效果欠佳。及时有效的诊断和治疗重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）有助于降低病死率，提升患者存活率[1]。SCAP发病率和病死率较高，预后差，严重情况下患者可能在发病几个小时内死亡[2]。早期诊断和积极治疗是临床SCAP改善预后的关键。故如何早期SCAP识别，并给予及时正确的治疗，是临床迫切需要解决的问题之一。现对SCAP相关诊治的研究作一综述，以期为临床治疗SCAP提供一定的理论参考依据。
1 SCAP的定义
定义和预测肺炎的严重性是肺炎临床研究中一个持久性的难题，SCAP目前尚无统一标准，常应用于最终死亡病例或需要在ICU诊治的社区获得性肺炎病例[3]，但该定义不够完善，是否需要进入ICU治疗取决于临床医生判断、各个医院临床实践，多数重症肺炎患者发病初期无重症表现，没有及时收入ICU进行诊治，增加了SCAP患者的死亡风险[4]。SCAP是从局部炎症发展到全身性炎症，进而发展到脓毒症、脓毒性休克、多脏器衰竭的进展性疾病[5]。故对SCAP的及时诊断并进行综合治疗，对抢救患者生命，降低病死率尤为重要。
2 SCAP的诊断
2.1早期诊断 目前SCAP在国内无统一的诊断标准。我国较早关于重症胃炎诊断标准来自于《诸福棠实用儿科学》[3]，该标准以肺炎儿童有无呼吸系统以外系统受累为依据，分为重症肺炎、轻症肺炎，有呼吸系统意外系统受累者为重症肺炎。该诊断标准简单明了，重点突出。但是对重症肺炎的界定模糊，仅强调呼吸系统以外系统受累，对肺炎本身严重程度无明确说明。重症肺炎早期也存在仅有低氧血症表现，无其他系统受累情况。因此对于合并肺外表现，可能错过早期诊断的时机。而部分轻度炎症也可能伴有呕吐、腹泻等肺外症状，且不能区分这些肺部症状与肺炎是否相关[4]。因此，仅依据是否有肺外受累作为重症肺炎的标准是不完善的。 3.5手术治疗 临床对于内科治疗效果较差的终末期COPD患者，临床需要采用手术治疗。通常情况下包括肺大疱切除、肺减容术、肺移植等，临床通过严格控制适应证，可以获得一定的治疗效果。
4总结
早期SCAP的诊治具有重要的临床价值。由于早期SCAP无典型临床症状，临床需要通过综合判断进行鉴别诊断，在确诊后应及时给予针对性的治疗，以为降低临床病死率，提高临床治愈率。多数SCAP因耐药菌引起，多由宿主和环境中的致病微生物引起。医院内感染发生时，对于多重耐药菌或不容易清除的耐药菌，应给予特殊的干预措施。高血糖、胰岛素不足可能是危重症患者并发症增加、预后效果差的危险因素。同时无创正压通气对SCAP的预防具有明显的作用，特别是慢性阻塞性肺疾病急性或恶化，推荐在有条件的医院进行无创正压通气治疗效果理想。采用小潮气量低压通气以减少损伤，合并间断停用镇静剂有助于呼吸机撤机。放置冷凝水进入患者下呼吸道或雾化器，采用定良雾化器比使用呼吸机上的雾化器相对安全。对于出院患者，仍然应重视二级预防，主要包括健康教育、疫苗接种。目前关于SCAP的预防控制措施无统一的定论，随着分子生物学发展，肺部感染常见病原菌和病原体例如肺炎链球菌疫苗的研制有了明显的进步， 为肺部感染的防治开辟了一条新途径。因此，早期SCAP的质量不仅局限于控制感染和支持治疗，还应不断的开辟新的治疗途径，为临床提高SCAP治愈率奠定基础。
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收稿日期：2019-8-7;修回日期：2019-8-25
编辑/宋伟
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