1例应用体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗重症病毒性肺炎的护理
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【摘 要】总结了1例病毒性肺炎患者行体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理经验。护理要点：组建ECMO专业护理团队对患者进行术前术中术后全方位监测，做好凝血监测，充分镇静镇痛，采取俯卧位通气体位引流，改善氧合。经过精心治疗和护理，患者顺利出院。
【关键词】病毒性肺炎;体外膜肺氧合;俯卧位通气;护理
近年来，体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）技术在成人呼吸和心脏衰竭中的应用正在迅速发展，技术发展与进步正在引发全球对ECMO更大的关注[1-2]。ECMO能够在较长时间内，部分或全部代替患者的心肺功能，维持机体各器官的血氧供应，提供短暂或长时间的心肺支持[3-5]。为了保证ECMO的正常运行，保证血液循环氧气的供给，促进病人的康复，对我院2018年1月应用ECMO联合俯卧位通气救治一例急性重症病毒性肺炎患者的护理事项报道如下。
1 病例介绍
患者，男，31岁，因“咳嗽、发热9天，气促1天”于2018年1月11日入院。入院时病情危重，喘、憋气，呼吸极度困难，唇甲发绀，意识不清，本院甲流快速检测：甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性。胸部CT示双肺野大片密度增高影，血常规示白细胞计数降低，随即给予气管插管接呼吸机辅助通气，高PC，高PEEP，FiO2100%，SpO2约70-80%，PaO2 39.8mmHg。入科当日4小时建立右股静脉与右颈内静脉的VV转流，行体外膜肺氧合。持续应用肝素，维持活化凝血时间（ACT）150s～200s，流量3 L/min，转速3000r/min～3500 r/min，血温36.5℃～37.5℃，血细胞比容（HCT）>29%;监测血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱、血气分析、ACT检查。予抗感染（美罗培南、拜复乐、奥司他韦、更昔洛韦、伏立康唑），抗炎免疫调节（甲强龙、丙种球蛋白）、护肝（阿思欣泰），补液、维持水电平衡、营养支持等对症处理。1月17日成功撤除ECMO，继续予呼吸机机械通气+俯卧位通气，1月28日拔除气管插管，生命体征及各项指标稳定。
2 护理
2.1 术前护理
建立ECMO护理团队，分器械组、护理组、手术组，各小组分工协助，通过实施团体决策，保证手术及治疗的顺利进行。组织护理人员学习有关ECMO知识，充分评估患者情况，制订详细的护理计划，对可能发生的各种情况做好准备。由于患者起病急、病情重，手术存在风险，并发症多，家属担心手术失败及费用问题，为此，对家属详细介绍了ECMO的原理、手术方法、优点、预后、可能发生的各种情况等，以解除其思想顾虑，减轻焦虑程度;选择带有空气净化器的单间病房，以保证手术环境的清洁，防止继发感染。建立3条静脉通路，以保证麻醉给药，以及快速补液、输血及抢救用药的顺利输入;预防性使用压疮护理产品，身下垫防压疮垫，防止压疮发生。
2.2 ECMO治疗的抗凝管理
ECMO治疗需要大剂量肝素抗凝，使出血性疾病的风险明显增加，最严重的是脑出血。护理要点：①每1小时观察患者的瞳孔1次;②密切观察患者的伤口、引流管的出血情况;③观察患者肢体活动及双下肢的皮温、颜色，有无肿胀、僵硬，以及足背活动情况;④观察尿液、胃液的颜色，以及痰液的性质;⑤密切监测血红蛋白的变化。患者入院第3天，右侧股静脉插管处出现渗血，血红蛋白浓度降低，遵医嘱停用肝素，输注红细胞，给予弹力绷带固定，手动压迫2 h后不再渗血，继续沙袋加压6h。第4天，膜式氧合器渗血情况不曾缓解且氧合器内有褐色血凝块形成，调整肝素入量。
2.3 机械通气及俯卧位通气的护理
ECMO转流期间采用保护性通气策略，即低氧流量、低氣道压。定时检测血气分析，每日复查胸片，根据结果调整呼吸机参数、ECMO气体流量，观察肺内病变及肺功能恢复状况。随时观察两侧胸廓起伏是否对称，每次叩背、吸痰时听诊双肺呼吸音。此患者呼吸道分泌物多，为大量黄色浓痰，4 h～6 h用多功能震荡拍痰机为患者叩背吸痰。因置ECMO期间患者处在全身抗凝状态下，吸痰时应特别小心，避免肺出血的发生。每日进行口腔护理，以减少呼吸机相关肺炎的发生。
该患者撤离ECMO后，痰液逐渐增多。机械通气期间，在充分镇静的状态下采取每日俯卧位通气10小时，并给予振动排痰，促进痰液的引流。俯卧位通气期间，妥善固定人工气道，防止打折及脱出。受压部位使用减压贴减压，避免压疮的发生。
2.4 循环系统观察与护理
由于应用ECMO致使一部分血液在膜肺及回路中循环。造成患者血容量相对减少，从而加重脏器缺血，因此应加强循环系统监测。建立动脉通道持续有创动脉血压，维持在（90～100）/（50～60）mm Hg。随时监测心率、心律体温、皮肤末梢循环状况、口唇、甲床颜色;记录每小时尿量，8h总结液体出入量1次，以监测液体平衡状况。患者置ECMO期间应定时复查血常规、血生化。输注成分血，提高细胞携氧能力，改善氧和。
2.5 神经系统观察与护理
给予抬高床头，维持病人头部处于正中位，促进静脉血回流。在ECMO治疗期间，为减少患者氧耗，降低疼痛刺激，给予适当镇静药镇痛，应用瑞芬太尼2mg组2-5ml/h，咪达唑仑0.2mg/（kg·h）～0.3 mg/（kg·h）、吗啡0.1mg/（kg·h）～0.2mg/（kg·h）微量泵静脉输入。每小时观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反射及肢体反应状况并做出评估。此患者入院时处于浅昏迷状态，ECMO置管期间处于深度镇静状态，平稳后改轻度镇静。置ECMO第4天意识转清，可通过眨眼、点头等动作与医务人员交流。
2.6 体温监测
发热是肺炎最常见的症状之一。ECMO在运转血液过程中管道暴露在空气中，血液温度降低或加热装置散热不好时易引起血液温度升高造成体温变化，因此需要同时监测血液温度。血液温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱，而温度过高会增加氧耗，不利于心肺功能恢复。因此，为避免不良影响，设定ECMO的循环复温装置为36.5℃～37.5℃，保证流经体外的血液在流回体内时维持生理温度，避免冷热刺激。如散热不好、温度过高需立即停止加热，向水箱加入冷蒸馏水，根据体温变化及时调整加热温度。本例患者ECMO置管期间体温最高38.5℃，采用向水箱中加入冷水的方法，半小时后测体温降至37.8℃，1h后体温为37.0℃。此外还需做好肢体保暖，预防低温的同时警惕感染引起持续低热，注意分析原因，避免掩盖病情。 2.7 营养支持
患者接受ECMO前已发生应激性溃疡，留置胃管可抽出咖啡色液体，给予禁食、胃肠减压，4h记录胃管引流量、听肠鸣音、评估胃肠胀气程度1次。胃肠减压期间给予静脉营养，禁用脂肪乳及脂溶性维生素，持续监测血糖。置管第2天肠鸣音恢复正常，给予清水200ml每4小时胃管内注入，患者耐受后改鼻饲肠内营养液，浓度由低到高。每日进行营养状态的评估，观察胃残余量、腹胀、腹泻情况。
2.8 皮肤护理
术前，受压部分如骶尾、足跟处预防性使用压疮护理产品。患者留置多处管道包括气管插管、右侧颈静脉-右侧股静脉ECMO置管、桡动脉置动脉留置针及静脉置管，使局部制动不利于患者翻身。因此，2 h協助翻身，改变患者体位1次，减轻局部皮肤长期受压。床单保持平整，防止皱褶使皮肤受压不均。每日为患者擦拭全身，保持皮肤清洁干燥。患者在使用ECMO期间未发生压疮。另外，由于ECMO置管造成患者右侧上下肢血液回流受阻，出现上下肢水肿，给予抬高患肢，以利于肢体血液回流，3 d后肢体肿胀有所改善。每日消毒置管部位，保持动、静脉通路穿刺处敷料清洁，避免感染。
3 体会
严重低氧血症经积极机械通气治疗仍存在顽固性低氧血症时，应考虑及早应用ECMO，越早用，越早纠正顽固性低氧血症，并可避免长时间过高的机械通气参数对肺脏造成的损害。通过快速组建ECMO专业护理团队对患者进行术前术中术后全方位监测，做好凝血监测，充分镇静镇痛，采取俯卧位通气体位引流，改善氧合等有效的护理措施，患者顺利度过了ECMO置管期，为治疗原发病症争取了宝贵时间。
参考文献
[1]Abrams D，Combes A，Brodie D.Extracorporeal membrane oxy-genation in cardiopulmonary disease in adults[J].J AmCollCardiol，2014，63（25）：2769-2778.
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[4]黄伟明.ECMO使用手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1-2.
[5]张春艳，王淑芹，权京玉等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志，2011，46（1）：46-48.
作者简介
陈敏敏（1984-），女，湖北省宜都市人。大学本科学历。主管护师，从事重症监护。
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