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集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中的应用效果

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  【摘 要】 目的:探讨集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱(ICUAW)中的应用效果。方法:选择皖南医学院附属黄山市人民医院ICU 2018年1月至2018年6月收住的重症肺炎机械通气患者42例,根据是否应用集束化措施(早期运动,减少深镇静及肌松,加强呼吸功能锻炼,血糖控制在6.1~10.0mmol/L)分为观察组(22例)和对照组(20例)。比较两组患者住院过程中是否伴发ICUAW,28d病死率,存活患者的机械通气时间及住ICU时间。同时观察两组间意外拔管及低血糖不良事件发生情况。结果:两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组伴发ICUAW的比例低于对照组(P<0.05),两组间28d病死率比较无统计学差异(P>0.05),观察组存活患者的机械通气时间及住ICU时间均短于对照组(P<0.05),两组间均无意外拔管及低血糖不良事件发生。结论:集束化措施可以预防重症肺炎机械通气患者ICUAW的发生,缩短机械通气时间及住ICU时间,实施安全有效,值得临床推广。
  【关键词】 重症肺炎;机械通气;ICU获得性衰弱
  【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1005-0019(2019)12-232-02
  ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICUAW)是指在危重疾病期间发生的以广泛肢体肌力及呼吸肌肌力减弱为主要表现的临床综合征[1],导致机械通气时间及住ICU时间延长,病死率上升,存活后生活质量下降,本文旨在研究集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICUAW中的应用效果。
  1 对象与方法
  1.1 研究对象 选择皖南医学院附属黄山市人民医院ICU 2018年1月至2018年6月收治的42例重症肺炎机械通气患者,根据是否采取集束化预防措施分为观察组和对照组。
  1.2 纳入与排除标准 纳入标准:年龄>18岁的成年人,因重症肺炎收住ICU并接受气管插管机械通气治疗。因需要气管插管行机械通气治疗,均达到重症肺炎的诊断标准[2]。排除入院前存在原发性神经肌肉疾病如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等情况。
  1.3 治疗方法 入科后均给予机械通气,稳定循环,抗感染,保护器官功能等综合治疗。观察组在入科后即启动集束化预防措施,包括:(1)早期运动:由ICU医师、护士及康复科医师共同制定运动计划,参照朱春艳[3]等方案,在疾病早期或深镇静无法配合时主要进行肢体关节被动活动,待病情改善、患者能够配合时协助进行主动活动,循序渐进进行。(2)减少深镇静及肌松:病情许可情况尽量维持Richmond镇静躁动评分-2至1分,避免或减少应用肌松剂;(3)加强呼吸功能锻炼:尽早改为自主呼吸模式,每日进行脱机评估,尽早脱离呼吸机;(4)适当的血糖控制:血糖维持在6.1~10.0mmol/L,如血糖增高应用胰岛素静脉泵入治疗。
  1.4 观察指标 (1)患者基线资料:患者的年龄、性别,有无糖尿病基础,入科时的氧合指数及是否伴有休克,入科第1d急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ评分;(2)住院过程中是否伴发ICUAW:采用英国医学研究委员会(medical research council,MRC)量表作为评价方法。总分<48分可診断。(3)预后情况:28d病死率;(4)其他指标:存活患者的机械通气时间及住ICU时间。机械通气过程中有无意外拔管及低血糖症状发生。
  1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0进行统计分析,正态分布的计量资料以x±s表示,两组均数比较采用t 检验,计数资料用率表示,率的比较采用χ2或校正χ2检验。检验为双侧性,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 基线资料比较 两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
  2.2 观察指标比较 观察组伴发ICUAW的比例低于对照组(P<0.05),两组间28d病死率比较无统计学差异(P>0.05),观察组存活患者的机械通气时间及住ICU时间均短于对照组(P<0.05),见表2。两组间均无意外拔管及低血糖不良事件发生。
  3 讨论
  ICUAW无特效的药物治疗,预防尤为重要,既往的研究多限于单个干预因素对ICUAW的预防作用,Patel BK等[4]认为早期运动是预防ICUAW的独立保护性因素,Slob E等[5]认为强化血糖控制能降低ICUAW的发生率。国内陈新国等[6]研究认为ICU患者发生ICUAW原因复杂,控制原发病是根本,对于高危患者,建议采取综合性防控措施。本研究将早期运动、减少深镇静及肌松、加强呼吸功能锻炼、适当的血糖控制作为集束化措施,研究显示可以降低ICUAW的发生率,缩短机械通气时间及住ICU时间。而两组患者28d病死率无差异,一方面可能与样本量少有关,另一方面重症肺炎患者能否存活是多方面因素的综合结果,ICUAW只是重要原因之一。
  研究显示,早期康复训练可提高ICU机械通气患者的肌力和自理能力,预防患者获得性肌无力的发生,缩短住院时间[7]。但只有24%的机械通气患者和8%的行气管插管的患者,将离床活动作为常规护理的一部分[8],在医疗资源匮乏的中国数据可能更低。同时安全性也是医务人员担心的问题,本研究显示两组间均无意外拔管发生,这与医务人员的意识观念增强、寻找安全有效的活动方案相关。
  郭燕等[9]对ICUAW患者应用胰岛素强化治疗(血糖维持在4.4~6.1mmol/L),结果显示可以降低患者功能障碍程度,控制疾病的发展。但严格控制血糖应加强监测,避免低血糖不良事件发生。早期多中心试验发现,严格控制血糖正常的患者与接受胰岛素治疗但保持血糖水平稍高的患者相比死亡率增加[10]。故本研究参照近年重症医学关于血糖管理的推荐意见将血糖的目标值定为6.1~10.0mmol/L,病程中无低血糖事件发生。   綜上,集束化措施可以预防重症肺炎机械通气患者ICUAW的发生,缩短机械通气时间及住ICU时间,实施安全有效,值得临床推广。
  参考文献
  [1] Fan E,Cheek F,Chlan L,et al.An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline:the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,190(12):1437-1446.
  [2] Salih W,Schembri S,Chalmem JD.Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta—analysis and observational data[J].Eur Rospir J,2014,43(3):842-851.
  [3] 朱春艳,刘宝,杨田军,等.早期康复理疗对危重症患者肌肉质量和功能的影响[J].中华危重病急救医学,2018,30(6):569-572.
  [4] Patel BK,Pohlman AS,Hall JB,et al.Impact of early mobilization on glycemic control and ICU-acquired weakness in critically ill patients who are mechanically ventilated[J].Chest,2014,146(3):583-589.
  [5] Slob E,Shulman R,Singer M.Experience using high-doseglucose-insulin-potassium(GIK)in critically ill patients[J].J Crit Care,2017,41:72-77.
  [6] 陈新国,徐建国.ICU获得性肌无力的高危分析及其对预后的影响[J].浙江医学,2018,40(6):582-585.
  [7] 黄海燕,王小芳,罗健,等.ICU机械通气患者早期四级康复训练效果[J].护理学杂志,2016, 31(15):1-5.
  [8] Nydahl P,RulIl AP,Barteszek G,et al.Early mobilization of mechanically ventilated patients:A 1-day point-prevalence study in Germany[J].Crit Care Med,2014,42(5):1178-1186.
  [9] 郭燕,祁绍艳,刘小军.胰岛素强化治疗应用于ICU获得性肌无力的临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(12):42-43.
  [10] NICE-SUGAR Study Investigators,Finfer S,Chittock DR,et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med,2009,360(13):1283-1297.
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