核电厂防人因失误的研究
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作者:龙安明
摘要：核电行业经过几十年的发展，核电技术日益成熟。近几十年工业水平的提高，使设备的可靠性得到极大的提升。数字化的发展在核电行业的应用，使很多日常操作得到简化。理论技术、工业水平、数字化及自动化的发展使核电站越来越安全，核事件核事故似乎已经不可能再发生。但是在核电运行操作中，最重要最不可忽视的是“人”。“人”就是核电中最不确定的因素。据统计，核电站里面出的事故由人因失误造成的占70%以上，所以对于人因失误的研究，显得越来越重要。
关键词：核电站;人因失误
1 人因失误管理理念
1.1 最优秀的人也会犯错
“人非圣贤，孰能无过”，人的本性具有不确定性，人偶尔犯错是必然的。我们必须接受这样一个事实：人是容易犯错的，无论是多么优秀的人，或是曾经有过怎样卓越表现的人都会犯错，这是由人的本性决定的。
1.2 容易犯错的情况是可预见、可管理、可预防的
虽然人的犯错是必然的，不可完全避免的，但是通过对种种人容易犯错的情况进行分析，不难发现，人犯错的情况是存在共性的，我们可以针对这些共性进行改正，通过各种工具的使用，可以极大的消除人因失误发生的可能。
1.3 人因失误可以通过分析失误的原因和学习经验教训来避免
“前车已覆，后未知更，何觉时？”在犯错中吸取教训，分析发生的原因，制定改进措施，在以后类似的工作中提醒注意不要重复犯错。通过分析失误的原因和学习经验教训可以极大的避免类似失误的发生。
2 人因失误类型
2.1 技能型失误
在进行一些经常的、简单的、熟练的操作时，由于操作简单或是对所进行的操作过于熟悉，导致在操作过程中注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其他方面，从而导致失误的发生。
2.2 规则型失误
在使用规则操作时，由于规则本身有错误或错误的使用了规则，导致失误发生。此失误常见的情况是：使用的规则自身存在问题;所使用的规则正确，但是没有理解规则，错误的操作;没有使用规则操作，或使用的时候没有完成按其操作，漏步或跳步。
2.3 知识型失误
在操作过程中，由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或者偏见等因素，在需要判断时，做出了错误的判断，导致的失误。
3 防人因失误工具
3.1 自我检查（STAR）
自我检查，强调在操作开始及进行时，通过对自身的检查减少失误的发生。自我检查（STAR）分为四个步骤：STOP（停）、THINK（想）、ACT（做）、REVIEW（查），即在操作时遇到疑问停下来，想一想，再继续做，做完后检查操作是否正确。不管是在操作过程还是在之后的记录，所有的活动都应该使用这一工具，通过自身的检查减少失误。
3.2 监护制
在执行操作的时候，在同一时间同一地点由俩个人一起执行，其中一人操作，另一个作为监护者，防止执行人犯错。由于是俩个人一起执行，增加了一道屏障可以极大的减少错误的发生。监护制很重要的一点就是操作者和监护者双方都要对即将采取的行动和电厂设备的状态理解一致。两人同时进行自我检查，均认为所采取的行动是正确的之后，再进行操作。
3.3 独立验证
“当局者迷，旁观者清”，人对自己所操作的设备进行检查很难发现问题。独立验证，是独立的两名人员对设备状态的执行和检查的一些列活动。一人操作结束后，由另一个对设备状态进行检查验证。验证者的验证行为必须是独立完整的，将两人的相互影响减至最小。
3.4 三段式沟通
三段式沟通是信息发出者发出信息，接收者确认信息，发送者确认接收者接收信息的正确性，如此一个信息传递的闭环過程称为三段式沟通。三段式沟通通过对信息的反复确认，来避免在信息传递的过程中出现误解，避免失误的发生。
3.5 质疑的态度
质疑的态度是指在操作前及操作时，对所操作的内容进行审查，对其正确性提出质疑，不要想当然的认为其是对的。对与预期结果不相符的操作提出质疑，寻找原因，确认是正确性。质疑的态度增强了对不确定性的认识，避免使用错误的规则及方法开展工作。
3.6 不确定时暂停
在不确定时开展工作极容易出现失误。当在工作工程中，遇到有疑问或是自己不能确定是正确的时候，停止工作，向他人寻求帮助。
3.7 使用规程
“人力有时尽”人的记忆能力是有限的，有时候还会受到周围环境的影响使记忆出错。在操作时依靠自身的记忆虽然能快速的完成操作任务，但是很容易出现少做或多做的情况，使用程序，按着程序步骤逐步开展工作，可以避免遗漏。
3.8 工前会
正所谓“一人智短，众人智长”，在工作开始前，工作人员之间进行面对面的交流沟通准备会，以清楚地理解任务目标范围和有效的完成任务所需要知道的一些问题。为了能成功地完成一项任务，在开始工作之前，需要对工作有关的一些问题做出回答。通过对这些问题的回答，可以对需要了解的信息加深理解，从而更充分地做好任务准备，以保证任务的成功完成。开会的目的是把工作小组成员的注意力集中到手头的工作上，使他们在执行工作时能主动的思考和预见问题，并避免发生错误。
4 结论
在设备及技术不断完善的今天，为了核电厂的安全运行，“人”作为最大的不确定因素，人的失误行为正在被不断地研究，以求能够减少其的发生。核电行业开发了一系列的防人因失误工具，这些工具在实践中取得了积极的效果。但是人因失误仍然时有发生，防人因失误的研究仍需继续。
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