PBL教学模式在儿科重症医学中的探索
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[摘 要] 问题导向性教学（PBL）模式与传统的教学不同， 能否吸收PBL 的精髓， 并顺利完成从“主导者” 到“促进者” 的角色转换以及完成学生思维能力的转换，对各个学科教师来说无疑是极大的挑战，尤其是对多学科交叉且病情多变的儿科重症医学来说更是如此。通过探索PBL在儿科重症医学住院医师教育培训实践中的应用， 阐述了PBL规范化培训中师生考核的主要内容，讨论了在儿童重症医学中PBL应用的利与弊以及总结了在儿童重症医学中的实践和成效。总之，以PBL为导向的多元化教学模式在儿科重症医学中是可行的且在临床教学中具有一定的优势。
[关 键 词] 问题导向性教学（PBL）;重症医学;住院医师
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）31-0082-02
最近国内外比较流行的教学模式是PBL（Problem-Based Lea-
ning）教学模式，该方法与传统教学方法不同，它是以问题为基础、以学生为主体、教师为指导，通过小组讨论的形式组织学生进行自主学习的教学模式[1-3]。该教学模式通过老师提出课程有关的临床问题，让学生提前进行大量的检索查阅资料和文献，引导学生，激发学生对学习的兴趣，培养学生自我学习和解决问题的能力，在学习中学生不仅临床能力得到提高，同时学习的积极性、团队意识、表达沟通能力和解决问题的能力也得到相应的提高。在儿童重症医学学习单元中，疾病之危重和复杂，也需要我们寻求不同于常规的教学方式。以下是归纳总结我们科室在住院医师规范化培训中PBL教学模式的探索和实践。
一、PBL模式的实施方法
以PBL为导向的教学模式，首先本科室医师临床实践教学前制定所要讲授的教学规划和方案，对规范化培训医师进行分组管理病人，并结合临床病例进行临床教学。在整个模式中，教师虽然不再占主导地位，但起着促进者的作用，而且对教师有了新的要求和考核标准，以下是我们医院关于导师和学生的培训考核内容。
（一）带教老师的考核
1.针对带教老师教案的评价，分成五部分进行评价：（1）预定教学目标是否能够达到;（2）教案难易程度（是否符合本年级学生）;（3）教案编排是否合理;（4）教师版教案提供信息对指导带教是否充分;（5）教案实际运行效果，综合评价等级，其中等级分为优、良、及格、差。
2.带教老师本身的评价（见下表）
3.定期组织教学专家对带教老师方案进行考虑评价，内容包含：（1）教案总体教学目标是否明确;每部分是否均有明确的教学目的，确保总体教学目标的达成（10分）;（2）教案内容是否符合教学大纲;（3）教案难易适当，学生通过头脑风暴和课后资料收集能够达成绝大部分预设教学目标;（4）教案语言符合PBL特点，通俗动懂，可以激发学生的学习兴趣;（5）教案整体设计编排合理，知识比重分配合理;（6）教案撰写逻辑性强，环环相扣，层层递进，适合架构完整机制图，能体现对学生临床思维的培养;（7）提供丰富的辅助资料（实验室、影像、病理等资料），有利于学生知识能力培养;（8）提示性问题合理，具有指导性，参考资料简明充分;（9）教案体现对医学生人文伦理、医患沟通、职业素养的培养。
（二）学生的考核
1.大部分学生对常见病都有一定的认知，但对危重症患儿诊疗的相关知识和实践能力缺乏，所以需要同时关注两方面能力的培训。在临床中实行床位负责制，要求学生进行体格检查和病史询问，提前进入主管医生的角色，学生在体格检查完毕之后要进行病例汇报，教师也可以根据病例汇报中的问题进行总结和提问。
2.学生学习表现评分，对住院医师小组内的效率影响力、沟通领导能力、对知识的追求性、与小组成员互动及专业态度、小组整体表现等进行评估。从case report的机制图、核心内容反映出该组学生是否已经掌握了该病案所要求的知识点，并体现了学生的临床思维能力，评价等级：优、良、中、差。
3.观察指标：（1）规范化培训住院医师理论考试和实践技能考试成绩，满分均为100;（2）采用问卷方式，本科室医护对轮转住院医师进行学习积极性、团队协助精神、医护患沟通能力、独立解决问题能力及语言表达能力等方面的评价，满分均为100分;（3）采用问卷调查记录住院医师对PBL教学满意度（答案为满意或不满意）。轮转结束后对学生特征进行一个总体的描述，针对不足之处加以改进。
二、PBL教学模式的优点和缺点
随着社会的不断发展，相关临床教学模式也发生了相应的改变，其中PBL教学方式是近年来欧洲国家相关医学院所广泛应用的教学方式[4]，该教学方式不仅能提高学生的自主解决能力和合作能力，还能够提供深层次挖掘问题的科学知识[5]。PBL模式突出了“学生是主体，教师是关键”的教学理念，教师循序渐进地退出主导地位，仅在关键时刻给予点拨指导。在整个授课流程中，教师不再是知识体系的主导者，而是促进者。它不仅对理论知识的学习大有益处，还可锻炼学生多方面的能力，如归纳总结、文献检索、查阅资料的能力，逻辑推理、口头表达的能力，解决问题的能力等。
虽然PBL本身具有一定的医学局限性，比如部分学生思维狭隘，习惯于传统灌输式的教学模式，不喜欢主动查阅检索资料，不喜欢主动发言、不喜欢表现自己;教师在PBL教学模式中起引导性作用，他们需要掌握每个环节和制作详细的教学方案，且要能够及时发现学生分析问题中的问题，需把学生往正确的道路上引导。但重症医学教师都是临床医师，工作繁忙，很难顺利完成PBL的教学过程;实施PBL教学需要网络资源、图书环境、电子设备和大量的教科书;有些课程内容很难实施PBL教学等，但是通过总结前期的初步实践结果和大部分其他团队的研究发现在住院医师重症医学的培训中，PBL教学模式的應用总体的益是大于弊的。住院医师前期都接触过临床，对常见简单的儿科性疾病都有一定的了解。如果还是按照教学大纲、教科书内容进行讲授，学生觉得枯燥乏味，很难激发学生兴趣，临床上遇到复杂的疾病时，很难明确诊治和有效救治。 三、PBL教学模式在儿科重症医学科中的实践
作为重症医学医师，不但要充分认识疾病的病理机制、诊断和治疗方法，还应了解患者的每个器官功能是否正常运作及预测、评估疾病的发展等。由于危重患者的病情复杂、变化快，如果不能在短时间内对疾病做出诊断和处理，将会威胁患者的生命，这也成为重症临床医师面临的挑战性问题。因此住院医师不仅要具备敏锐的观察疾病的能力，同时还应熟练掌握专业的知识和操作能力。
重症学科不同于其他学科，该学科知识的内容丰富、疾病多样、实践性强且跨专业性较强，常涉及流行病学、基础医学、药学、病理、生物信息及临床医学等[6]。特别是针对儿科群体，其病情变化快、病情难于评估等特点，我们需要更具效率的学习方式来鉴别病情的趋势。面对这样一门学科，我们不仅需要一个健康的体魄，还需要一颗积极的心、善于思考的头脑。因此，住院医师的重症医学知识规范化培训非常重要，是每个住院医师提高综合能力的必经之路。这一措施可使住院医师在治疗中对疾病有更全面的了解，可提升自身的知识能力和技术能力，进而为患者提供科学、有效的治疗手段。
本科室在住院医师规培实践中主要从两方面着手，首先是理论知识的培训，培训内容分为三种形式：（1）每周进行一次讲座学习，讲师为院内资深主治医师，讲课的内容涉及各个领域，并充分考虑知识在临床实践的实用性;（2）每月进行2～3次教学查房，根据当时课内具体病种安排，目的在于培养住院医师的临床诊治思维;（3）每月进行病例讨论和当月死亡病例分析，培养住院医师分析问题及解决问题的能力。其次是临床技能的培训，住院医师不仅要掌握基础理论知识还应熟练掌握基础技能。危重症患儿病情危重，临床医生责任重大，所以，重症住院医师应对心肺复苏、深静脉置管、超声、血液净化、机械通气及相关动静脉血气分析等熟练掌握，熟记其操作顺序及注意事项，避免给患儿带来严重后果。定期组织相关技能知识解决和实战操作，旨在提高住院医师的操作技能。
通过研究PBL教学模式在重症医学医师规范化培训中的初步应用发现采用PBL教学方法不仅可以提高学生总体操作技术和理论水平，还能提高学生学习的积极性以及解决问题能力，与国内其他研究一致[7]，符合现代化临床医师的要求。
参考文献：
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[2]蒋文凯，王迪雅，仇珺，等.浅析PBL教学法在牙体牙髓病学教学改革中的应用现状[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2018，28（6）：369-371.
[3]Albanese MA，Mitchell S. Problem-based learning：a review of literature on its outcomes and implementation issues[J].Academic Mediciline，1993（68）：52-81.
[4]杨飞，赵敏.PACS结合PBL教学在骨科临床教学中的应用研究[J].数理医药学杂志，2018，31（11）：1737-1738.
[5]王明波，秦茹俏.PBL法在创伤骨科临床实习教学中的效果观察[J].中国继续医学教育，2018，10（14）：31-32.
[6]孙佳斌，陈振栋，费敬通，等.重症医学科住院医生规范化培训教学模式研究[J].中国校外教育，2019（24）.
[7]Wang J，Xu Y，Liu X，et al.Assessing the effectiveness of
problem-based learning in physical diagnostics education in China： a meta-analysis[J].Sci Rep，2016（6）.
編辑 张 慧
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