医学研究生教育中PBL模式与MDT模式相结合的分析

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　　摘要：目的，分析常规研究生教育中以问题为导向的学习（Problem-based Learning，PBL）模式的局限性和不足，探討将PBL模式与多学科诊疗（Multi-disciplinary Treatment，MDT）模式相结合后，对于医学研究生教育的意义。方法，根据现阶段医学研究生教育的目的和现有的教育模式，探寻单纯PBL模式的不足和临床常用的MDT模式在教学中的优势;通过对临床实际病例的分析，探讨将PBL模式与MDT模式结合的可能性。结果，通过临床实际病例的分析，将PBL模式与MDT模式相结合，在医学研究生教育中有着重要的意义。结论，结合了MDT模式的PLB模式将有希望真正打破学科间的壁垒，有利于培养医学研究生的综合能力，对其即将参加的临床工作有着重要的意义。
　　关键词：医学研究生教育;以问题为导向的学习（PBL）;多学科诊疗（MDT）
　　中图分类号：G643;R-4 文献标识码：A
　　医学研究生教育是我国医学教育结构中最高层次的教育，担负着为国家培养高素质创造性医学人才的重任，医学研究生的素质直接影响到我国医学事业的发展[1]。医学研究生教育是一项学术性、政策性、技术性和实践性很强的综合性工作，如何保证质量、突出创新、提高综合素质是研究生培养中面临的切实问题[2]。在掌握临床应用技能基础上，培养具有科研思路和实验技能、具有潜力和创新意识的医学研究生，是学科发展需要，更是医学研究生个体化教育的发展方向[3]。所以绝不能让纯粹的理论教学与临床实践脱节[4]。
　　医学研究生教育既具备专业医学知识，又具备一定的医学科研能力，在住院医师规范化培训并轨后，他们又需要将自身的专业知识、科研能力与临床工作密切结合在一起，努力地去适应较高的临床工作要求并构建自身的临床思维能力。由此，单纯地使用在本科生教学期间常用的以问题为导向的学习（PBL）模式已稍显不足，如果能够为研究生教育引入一些临床常用的诊断、治疗模式，如多学科诊疗（MDT）模式，将它们与常用的学习模式结合，有可能会起到更好的效果。
　　1 当前医学研究生教育中存在的问题
　　在医学研究生不断扩招的新形势下，不管是学校、导师还是医学研究生本人都应该注重医学研究生的整体素质，包括心理素质、业务素质、思想道德素质、创新能力、人际交往能力等。其中，研究生的业务素质是一切医疗活动的根本。
　　目前医学研究生的培养分为临床型和科研型两种，临床型研究生教育的主要目的是培养实用型临床医师的同时，要提高医学生的创新意识和能力，具备一定的科研能力，毕业后在实践工作中不断提高临床专业技术水平;而科研型医学研究生的主要目的是培养具有创新意识和能力，能够掌握课题研究一般程序，包括课题设计、课题实验、临床观察、撰写论文及论文答辩等，同时具有一定临床技能的临床医师。
　　研究生临床思维的建立一直是困扰医学生教育的关键问题，临床医学研究生应具备根据临床需要，提出问题与解决问题的能力。很多研究生无法有效地将学到的基础知识和临床知识、临床技能相融合并应用于临床疾病的诊疗过程之中，更不用说与此相关的纵向及横向联系的知识，这极大地限制了研究生就业后的水平发挥和工作热情。
　　临床医学是一门技能应用性很强的学科。临床医学研究生所从事的临床应用或基础研究，用于探索人类疾病发生、发展、转归的规律及治疗机理、方法创新，其目的是为了指导临床实践，提高对疾病的诊治水平和人类的生活质量。
　　2 关于PBL模式
　　PBL教学模式，是20世纪50年代起源于加拿大麦克马斯特大学的一种全新的教育理念，并逐渐被引入全球医学教育领域。该教学模式在1969年由Barrows等首次报道，成为PBL发展史上一座重要的里程碑[5]。PBL模式是以学生为中心，以问题为导向，由医学生和导师组成教学单位，讨论内容是围绕某一典型病例诊治等问题，将学习置于相对真实的问题情境中，激发学生学习主动性、积极性，同时引导学生思考，在学习过程中尝试寻找解决具体问题的方法。
　　PBL模式的优势在于，可以让学生自主地发现问题，理解隐含在问题背后的医学知识，并且自主地尝试寻找方法解决问题。通过这种相对系统的训练，可以使医学生建立一个适合于自己的比较灵活的学习方法，构建属于自己的知识体系，其中包括基础知识、基本技能，理解并且分析、解决问题的能力，同时还可以培养医学生的实践能力及团队合作精神[6，7]。PBL模式的核心在于采用基础学科和临床实践相结合的方法，通过以问题为基础的学习和训练，使学生树立整体的医学观，掌握整体性的方法和确立以病人为中心的服务意识[8]。实践证明，PBL教学模式在增强学生的自学能力、培养批判性思维能力，提高沟通交流能力等方面比传统教学模式具有显著优势[9]，已经是公认的提高医学生自主学习能力的方法，在现今医学教育制度改革的大前提下，这种由传统填鸭式教学向自主学习模式的改变，可以让医学生主动探求并逐渐掌握临床相关疾病纵向、横向等各个方面的相关知识，在医学生的学习过程和即将步入临床工作的过程中起到非常重大的作用。
　　但是PBL模式也有其不足，主要体现在如下几个方面：一是PBL是以问题为中心的教学方法，学生的整个学习过程都围绕着问题解决，问题本身的质量和水平直接影响着学习结果。有研究者发现，在学生自主的学习和以学生为中心的小组讨论过程中，学生自身的知识水平的限制直接制约着学习的结果，也就是说，学生自主的学习似乎无法超越自身的知识限度[10]。二是我国医学课程设置仍然未进行完整有效的课程整合，在课程学习过程中基础知识与临床实践仍然割裂，医学生的带教教师也分属于单一学科领域。因为医学知识的获得与临床密不可分，而PBL模式仍局限于单一学科领域，这不利于相关各学科的交融，也无法真正体现PBL模式的优势。
　　3 关于MOT模式
　　1vmT模式源于20世纪90年代，其核心理念是以病人为中心，针对特定疾病，依托多学科团队制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案+n最初的MDT模式仅限于肿瘤患者的诊治方面，主要由肿瘤内科、外科、放疗科等医师及护理人员共同组成的诊疗团队，共同为患者制定出个体化、合理化的综合治疗方案并执行的一种诊疗模式[12]。经过多年的发展，临床医生发现MDT模式不仅仅在肿瘤的诊治过程中能够起到极其重要的作用，在其他很多的学科领域都可以采用，因此，MDT模式已经成为现今医学界临床会诊及诊疗过程中最常用的方法之一，成为了现代医学发展的必然趋势。MDT模式可以有效地打破学科之间的壁垒，是一种比较适合临床多领域交叉的模式，综合判断患者的病情，以求有效地进行系统的诊断和治疗方案的确定。在MDT的模式下，不仅能够使患者获得系统性、规范化的综合治疗，同时也能够整合医院有限的资源，为患者提供高效优质的医疗服务。 　　尽管MDT模式能够提升各相关学科的诊疗能力和学术水平，增进不同学科之间的交流和协作，但是临床所施行的MDT模式在教學过程中的应用也有其明显的不足。通常情况下，参与MDT的各学科领域的医生多是各科室的精英，大多数医院在施行MDT的过程中都要求至少具备副高级以上职称的医生才有资格参与讨论，而这些医生大多具备较为深厚的基础理论知识和临床功底，在讨论的过程中，并不在一些比较基础的、公认的问题上深入纠缠，而把更多的精力放在探究如何能够真正地解决临床问题方面，这就使具备一定本专业知识的医学研究生即使参与讨论，也无法把接收到的信息与较为薄弱的基础知识结合起来，在不能系统地分析所接收到的信息的情况下，对自身的学习方向反而受到更大的困扰。因此，如何对MDT模式进行适当地改进，使之能够在研究生教育中充分发挥多学科协作的优势，提高研究生医学知识面横向扩展，从而提升研究生实际解决临床问题的能力，也是在现阶段教改中需要深入思索的问题。
　　4 PLB模式与MDT模式结合的意义
　　在临床工作中，医生和医学生经常会遇到这样的问题，比如，一位70岁的胰头癌患者，伴有完全性的梗阻性黄疽、肝功能异常、消化功能异常，并且合并高血压、糖尿病等多种合并症，这时，针对这名患者治疗方案的确定就是一个非常棘手的问题。这名患者的病情涉及了普通外科、消化内科、介入科、肿瘤科、心血管内科、内分泌科、甚至麻醉科等多个学科，单凭普通外科一个科室已经无法有效地解决这个问题。临床上遇到这样的患者，医生所采取的形式多数是进行MDT讨论，以求寻找到有效的应对措施，并确定各种措施施行的时间顺序。针对这类的患者，常规研究生教育中的PBL模式在学科领域单一这方面的弱点显露无余。如果能够在相关学科PBL模式的基础上，把临床常用的MDT模式结合进去，通过实际病例，将多个学科、多种专业的研究生和带教老师都纳入到讨论之中，针对不同专业研究生所提出的实际问题，通过多位带教老师与学生一起共同的会诊讨论，可以有效地加强研究生在本专业临床知识的巩固、本专业以外相关联专业知识的了解和涉猎，更好地促进各学科领域知识面的交融，有利于他们提出更多更具体的实际问题，提高研究生解决临床问题的能力。
　　结合了MDT模式的PLB模式，是在中国目前教育体制改革的大背景下，将国外先进教学经验与我国的国情相结合的、具有中国特色的、适合我国国情的医学研究生教学模式。这种教学模式将有希望真正打破学科间的壁垒，扎实提高研究生在各个专业领域的基础理论、基础知识的掌握，提高研究生的自学能力、逻辑思维能力、临床知识运用能力、团队合作能力、沟通交流能力。这将是一种很有前途的培养新医疗形式下复合型医学人才的良好模式，有利于培养研究生的综合能力，是即将步入临床一线的医学生，能否通过学习和实践，建立规范的临床思维的关键，是一名研究生是否能够成为一名合格的临床医生所必备的能力，对即将参加的临床工作有着重要的意义。
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　　基金项目：2016年大连医科大学校级教改重点课题项目（DYZD 16005）。
　　作者简介：贾友鹏（1973-），男，籍贯：辽宁大连，学历：博士研究生，职称：主任医师，职务：硕士研究生导师，研究方向：普通外科、肝胆外科、微创外科及医学教育。
　　通信作者：李竞玮（1979-），女，籍贯：山东栖霞，学历：硕士，职称：高级经济师，研究方向：社会医学与卫生事业管理。
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