刘彦晶教授治疗反流性食管炎（胆热犯胃证）临床医案一则
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【摘要】反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管，引起的食管炎症性病变，属于胃食管反流病三型中的一型。内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。RE的发病率在我国呈逐年上升的趋势，现代医学对于RE的治疗在一定程度上可以改善反流等症状，但是仍有疗程长，复发率较高等不足之处，而中医药在治疗RE方面越来越显示出其优势性，既能明显提高患者生存质量，又能减轻患者经济负担，具有比较可观的远期疗效。
【关键词】反流性食管炎;胆热犯胃证;医案;刘彦晶
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.29..02
刘彦晶，教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。吉林省第一批优秀中医临床人才，第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，从事中医临床、教学、科研工作20余年。导师刘彦晶教授，在中医理论的基础上，根据临床经验及对病因病机的研究，认为反流性食管炎以胆热犯胃证较为多见，同时运用中医辨证论治方法，在临床上取得理想的疗效。导师认为，肝胆失于疏泄、素罹胆患，致使胆腑郁热，胆热犯胃，胃气上逆，上犯食管，而发为本病。常运用清胆利湿，和胃化痰治疗本病，现分享一宗医疗个案。
1 医 案
孟某某，女，56岁，2019年1月3日初诊。患者2周前无明显诱因出现反酸烧心，自行服用奥美拉唑肠溶片，症状稍有缓解，2天前，患者上述症状明显加重，服药后未缓解，今日遂来我院就诊。初诊：主诉：反酸烧心2周，加重2天。现症：反酸烧心，口苦，口干，咽部梗阻感，右胁肋不适，时有咯痰，偶有怕冷，纳差，眠尚可，小便黄，大便尚可，稍黏腻，日1次。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往胆囊炎病史2年。于我院查电子胃镜示：反流性食管炎。中医诊断：吐酸病 胆热犯胃证。治疗宜用清胆利湿，和胃化痰之法。方用蒿芩清胆汤加减。具体药物：青蒿15 g，黄芩15 g，竹茹20 g，枳壳15 g，陈皮15 g，清半夏10 g，茯苓10 g，滑石15 g，甘草10 g，煅牡蛎15 g，海螵蛸15 g，干姜10 g。共5剂，水煎服，每付取汁450 mL，每次150 mL，每日两次，早饭前，晚饭后各半小时服用。给予复方铝酸铋颗粒1盒，一次1袋，每日三次，饭后服用（将颗粒倒入口中，用水送服）。戒烟酒，忌辛辣刺激、生冷及油腻食品，节饮食，避风寒，调情志，适劳作。
二诊：反酸减轻，仍有烧心，口微苦，咽部梗阻感，右胁肋稍有不适，咯痰明显减轻，纳少，眠可，小便微黄，大便黑，日1次。导师认为外邪侵袭，饮食不节，情志不舒，脾胃虚弱，素罹胆病均能导致本病。由于患者烧心未明显好转，食欲未见改善，故在原方基础上增用石膏30 g，知母15 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，炒麦芽15 g。由于怕冷已基本消失，故去干姜。共5剂。继续给予复方铝酸铋颗粒1盒。服用方法及禁忌同前。
三诊：患者反酸烧心好转，无口苦，稍右胁肋不适，仍稍有咽部梗阻感，偶有胃胀，纳尚可，眠可，小便调，大便黑。导师认为反流性食管炎病程较长，病势缠绵，容易复发，长期不愈容易引起其他疾患，甚者导致癌变。因患者时有胃胀故在前方基础上加用柴胡10 g，香附10 g，共10剂，继续给予复方铝酸铋颗粒2盒。服用方法及禁忌同前。随访3个月，未反复发作。嘱患者日后注意保养。
2 按 语
反流性食管炎的临床表现为烧心、反酸、胸骨后烧灼痛、口苦、恶心、呕吐等，严重影响患者生活质量。目前西医对RE的治疗，主要以质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗为主，虽可在一定程度上改善本病症状，但仍有被药物不良反应困扰，经济负担较重，停药后再复发及对于胆汁反流引起的食管黏膜损伤治疗效果较差的不足之处[1]。中医认为本病病位虽在食管，但与脾胃、心、肝、肺、胆等脏腑均有密切关系[2]。对于本病的病机认识上，杜昕等认为不外乎肝气曲直侵犯中土，或寒邪侵袭、损伤胃阳，或火热之邪侵犯胃脘，或可兼夹痰浊、瘀血，或中焦运化不及，引起脾胃虚弱，运化失司，脾气不升，胃气不降，胃气因虚上逆，而见呕吐、反酸等诸多随胃气上逆症状[3]。在对本病的证型认识上，谢彬认为本病中医辨证分为肝胃郁热证、脾胃虚弱证、痰气交阻证、肝胃不和证等九个证，其中这四个证比例较多[4]，而其他人对本病证型也有不同的认识及分类。而导师认为胆热犯胃证为本病一个重要的证型。临床上运用清胆利湿，和胃化痰之法治疗本病，常取得较好的疗效。
本病案中患者为中老年女性，体型偏胖，平素饮食不节，有吸烟史，素罹胆病，致使脾胃虚弱，胆腑郁热，胆汁上逆，侵犯胃及食管，发为本病。患者初诊时以反酸烧心为主诉，伴有口苦，口干，咽部梗阻感，右胁肋不适，时有咯痰，偶有怕冷，纳差，眠尚可，小便黄等症，再兼舌脉俱为胆热犯胃之象。治疗以清胆利湿，和胃化痰为主，方选蒿芩清胆汤加减。蒿芩清胆汤原方选自清代俞根初《重订通俗伤寒论》，在此基础上加煅牡蛎、海螵蛸共奏清胆利湿，和胃化痰之功。青蒿芳香苦辛寒，能清透少阳邪热;黄芩苦寒，善清胆热。二者合用，内清少阳湿热，向外透邪而出，共为君药。竹茹善清胆胃之热，又有化痰止呕开郁之功;枳殼破气宽中，行痰消积;半夏燥湿化痰，和胃降逆;陈皮健脾调中，燥湿化痰;茯苓健脾利湿。五药相合，使热清痰除湿化，共为臣药。滑石清热除湿，导邪从小便而出。煅牡蛎软坚散结，助海螵蛸以敛酸止痛，达到标本兼顾之功。三药合用，清热除湿，制酸止痛，共为佐药。甘草缓急止痛，同时又有调和诸药之功，为使药。一诊中患者偶有怕冷，给予干姜温通阳气。二诊中患者烧心不减，故给予石膏、知母，石膏清热泻火，除烦止渴，知母清热泻火，滋阴润燥。三诊中患者偶有胃胀，故加用柴胡、香附，柴胡疏肝解郁，疏散退热，香附疏肝解郁，理气宽中。诸药合用，可使胆热清，痰湿化，气机畅，胃气和，共达清胆利湿，和胃化痰之功。复方铝酸铋颗粒由辽宁奥达制药有限公司生产，本品为抗酸收敛药。适用于慢性浅表性胃炎、胃酸过多和十二指肠球炎等。
反流性食管炎现今仍是一个有待解决的难题，西医对本病的治疗仍有许多方面让人不能满意。中医运用整体观念，辨病与辨证相结合，具有标本兼治，方法灵活，价格经济，不良反应少，不易反复等优势，故而中西医结合治疗成为目前治疗本病的较好选择。
参考文献
[1] 杜 昕，苏铁柱，张玉萍，等.中医药治疗反流性食管炎研究进展[J].临床合理用药杂志，2019，12（02）：174-176.
[2] 王之通，耿 琦，崔 晨，等.蒋健治疗反流性食管炎验案举隅[J].成都中医药大学学报，2015，38（03）：108-111.
[3] 杜 昕，相聪坤，徐 伟，等.袁红霞教授反流性食管炎病因病机述要[J].医学理论与实践，2015，28（24）：3337-3338.
[4] 谢 彬.反流性食管炎中医证型分布及其相关因素分析[J].中医临床研究，2017，9（17）：18-19.
本文编辑：刘欣悦
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