膝关节痛风性关节炎的超声诊断价值
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摘要：目的 探讨超声在痛风性关节炎诊断中的价值。方法 选取2015年3月～2018年12月我院确诊为痛风性关节炎且膝关节受累患者20例，均进行超声检查及关节镜检查，观察患者超声及关节镜下表现。结果 超声检查：声像图异常表现有滑膜增生、积液、尿酸结晶沉积、痛风石形成、“双轨征”、骨侵蚀，其中可见滑膜增生19例、积液15例、尿酸结晶沉积13例、痛风石形成5例、“双轨征”3例、骨侵蚀1例。关节镜检查：镜下可见大量白色尿酸盐结晶，沉积于关节腔内。结论 超声检查能有效、全面的评估痛风性关节炎患者受累关节情况，能够实时动态对不同病程阶段的关节情况进行监测，其可作为痛风性关节诊断的重要影像学手段。
关键词：痛风性关节炎;膝关节;超声关节镜
中图分类号：R445.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.057
文章编号：1006-1959（2020）01-0171-03
The Diagnostic Value of Knee Joint Gouty Arthritis
CUI Yan-jun1，LIANG Xue-zhen2，JIANG Xue-mei1，ZHANG Wen-huan1，ZHANG Feng1，LI Jian-ning1
（1.Department of Special Inspection，Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，
Jinan 250014，Shandong，China;
2.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250011，Shandong，China）
Abstract：Objective To explore the value of ultrasound in the diagnosis of gouty arthritis. Methods 20 patients who were diagnosed with gouty arthritis and involved the knee joint in our hospital from March 2015 to December 2018 were selected. All patients were examined by ultrasound and arthroscopy to observe the ultrasound and arthroscopic performance of the patients. Results Ultrasound examination： abnormalities in the sonogram include synovial hyperplasia， effusion， uric acid crystal deposition， tophi formation， "dual-track sign"， and bone erosion. 19 cases of synovial hyperplasia， 15 effusions，13 cases of uric acid crystal deposition， 5 cases of tophi formation， 3 cases of "dual-track sign"， and 1 case of bone erosion. Arthroscopy： A large amount of white urate crystals can be seen under the microscope and deposited in the joint cavity. Conclusion Ultrasonography can effectively and comprehensively evaluate the joint condition of patients with gouty arthritis， and can monitor the joint conditions at different stages of disease in real time. It can be used as an important imaging method for the diagnosis of gouty joints.
Key words：Gouty arthritis;Knee joint;Ultrasound arthroscopy
痛風（gout）属代谢性风湿病范畴，与高尿酸血症相关，是指尿酸盐结晶沉积在关节软骨表面及周围软组织中，进而导致晶体相关性关节病。在我国，高尿酸血症的患病率在5.0%～23.4%，而痛风的患病率在1%～3%[1]。关节镜检查作为痛风性关节炎的金标准，可提供良好的关节内视野，直观探查关节内情况，但关节镜作为一种有创检查，存在一定弊端。随着医学技术的发展，超声作为一种全面有效的检查措施，受到越来越多的关注。本研究结合2015年3月～2018年12月我院确诊为痛风性关节炎的20例患者临床资料，探讨超声在痛风性关节炎诊断中的价值，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料 收集2015年3月～2018年12月山东中医药大学附属医院确诊为膝关节痛风性关节炎患者20例作为研究对象，符合美国风湿病协会推荐的痛风诊断标准，所有受检关节均为疼痛关节，排除合并类风湿性关节等其他关节疾病患者。均為男性患者，年龄30～59岁，平均年龄（46.58±6.37）岁;高尿酸血症17例，非高尿酸血症3例;合并踝关节9例，合并第一跖趾关节16例，合并肘关节2例，合并腕关节2例，合并指间关节1例。
1.2方法
1.2.1超声检查 采用GE S8彩色多普勒超声诊断仪，线阵式探头，频率8～12 MHz，以灰阶超声检测肿痛关节，以彩色多普勒超声（CDFI）观察病变部位血流信号。
1.2.2膝关节关节镜检查 手术由同一个具有丰富经验的骨科医师执行，患者均采用腰硬联合麻醉，取半截石位，常规应用止血带，压力控制在300 mmHg左右。采用常规髌前内、外侧入路分别建立关节镜视野及工作通道，顺序探查髌上囊、髌股关节、内外侧间沟、髁间窝、内外侧半月板及后关节腔等结构，以确定病变类型及程度。
2结果
超声检查：声像图异常表现有滑膜增生、积液、尿酸结晶沉积、痛风石形成、“双轨征”、骨侵蚀，见图1。CDFI检查中5例患者滑膜出现丰富血流信号，可测得低速、低阻频谱。20例患者均出现不同程度的痛风性关节炎的超声表现，灵敏度为100.00%，其中可见滑膜增生19例、积液15例、尿酸结晶沉积13例、痛风石形成5例、“双轨征”3例、骨侵蚀1例。膝关节关节镜检查：镜下可见大量白色尿酸盐结晶，沉积于关节腔内，并大量附着于滑膜组织、髌股关节软骨面、前后交叉韧带表面及内部、内外侧半月板表面;刮取适量结晶送检，并行关节镜下广泛清理，以尽可能地彻底刮除附着的尿酸盐结晶，见图2。
3讨论
痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少而造成的晶体性关节炎疾病。当血清内尿酸浓度过高超过其溶解度后，会析出尿酸盐结晶并沉积于关节囊、关节软骨表面及其周围软组织等处，从而引起组织异物炎症反应[2-4]。痛风性关节炎患者关节中尿酸盐结晶与血尿酸水平呈正比[5]。关节镜检查可直接观察关节的受累情况，还可以抽取积液、钳取滑膜等标本直接进行病理学关节镜检查，且关节镜检查可提供良好的关节内的视野，直观探查关节内情况，同时可以对关节内的积液、滑膜、尿酸盐结晶等进行清理，达到治疗的效果，是痛风性关节炎最直接、最有效的检查手段[6]。但关节镜作为一种有创的检查及治疗手段，在严重型痛风性关节炎患者当中较为适用，但目前临床上以轻型痛风性关节炎患者为多，因此如何在无创情况下对此类患者进行明确诊断，显得尤为重要。
随着超声设备的优化，其分辨力提高，利用高频超声可以清晰显示关节周边软组织结构。在超声检查中，能较敏感分辨关节内积液、滑膜、尿酸盐沉积、痛风石形成，还可以利用彩色血流显像技术查看滑膜内血流情况。痛风性关节炎在高频超声下有多种表现，主要有关节软骨“双轨征”、关节液内“暴雪样”回声、关节内点状及片状强回声、关节旁肌腱周围强回声、关节周围滑囊积液伴强回声等征象[7]。“双轨征”主要是尿酸盐结晶附着于软骨表面，其与骨表面形成平行的条状强回声带，镜下表现为白色结晶附着于软骨表面。痛风石主要表现为形状不规则的低回声团块，内见散在的点状强回声，镜下主要表现为大面积的白色絮状或团块状结晶。点状强回声主要是尿酸盐结晶，一般不伴有声影，伴或不伴有“彗星尾征”，广泛存在于增生的滑膜内、积液中、肌间附着端，当积液中存在大量尿酸盐结晶时即为“暴雪征”，这与镜下所见广泛堆积于关节腔内的小颗粒状的黄白色晶体一致。骨侵蚀主要表现为骨表面不连续、不光滑，关节镜下则可明显发现局部软骨和软骨下骨侵蚀缺损、破坏。滑膜增生在镜下可直观的看到滑膜的充血、水肿。
本研究结果显示，20例患者均出现不同程度的痛风性关节炎的超声表现，灵敏度为100.00%，其中可见滑膜增生19例、积液15例、尿酸结晶沉积13例、痛风石形成5例、“双轨征”3例、骨侵蚀1例。受累关节出现最多的超声表现为滑膜增生，这主要与痛风性关节炎的发病机制有关。由于渗出的尿酸盐晶体沉积在关节软骨表面及周围软组织中，引起一系列的免疫系统的活化反应，诸多的炎性因子，如白介素及肿瘤坏死因子释放，刺激滑膜，使滑膜增生，在增生的过程中，组织液的渗出在周边聚集形成少量积液。膝关节关节镜镜下可见大量白色尿酸盐结晶，沉积于关节腔内，并大量附着于滑膜组织、髌股关节软骨面、前后交叉韧带表面及内部、内外侧半月板表面。二者均可发现滑膜增生、尿酸结晶沉积、痛风石形成的关节等表现;超声可见“双轨征”的关节，关节镜下可见沉积于软骨表面的尿酸结晶。由于关节镜在检查过程中需要注入生理盐水，因此不能对关节积液进行有效评估。且关节镜只能观察表面，滑膜内血流、骨侵蚀无法有效探查。超声检查中5例患者滑膜出现丰富血流信号，可测得低速、低阻频谱。伍业冬等[8]研究发现，急性炎症反应实际上是在增厚的滑膜中出现丰富血管翳，这是由滑膜血管增生及炎性细胞所形成，超声对急性炎症期血流信号显示及其丰富程度均高于其他患者，可见超声检查可较敏感并及时地反映血管翳内病理改变情况，有助于痛风性关节急性发作的早期诊断，并可作为患者的病情监测及临床疗效评价的可靠手段。有研究表明[9]，滑膜血流的情况在一定程度上可反映痛风性关节炎的活动性，为临床对症治疗提供证据，且有助于对病情进行动态监测。
综上所述，超声可敏感地检出滑膜增生、积液、尿酸盐沉积、痛风石形成、骨侵蚀等痛风性关节炎的典型特征，由于超声还具有无创、实时、动态监测的特点，可作为痛风性关节诊断的重要影像学手段。
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[9]宋星慧，唐开奖.高频超声在高尿酸血症患者早期关节病变筛查中的应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2016（6）：744-746.
收稿日期：2019-09-12;修回日期：2019-11-08
编辑/杜帆
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