肾结核的超声诊断
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中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0148-02
泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶，其中最主要的是肾结核renal tuberculsis，tuberculosis of kidney。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。近年随着肺结核疫情的变化，泌尿生殖系结核有上升趋势，据统计全球每年有近千万人感染结核病，肾结核约占8% ～20%［1］虽然多数肾结核菌可由X线和化验室检查得到确诊，但是毕竟这些方法有局限性，而超声检查对中型和重型肾结核有诊断价值。在肾丧失功能时，超声探测则有更大的价值。［2］为进一步探讨肾结核的声像图，现将我院应用B超诊断并尿抗酸杆菌检验或静脉肾盂造影、手术和病理证实的肾结核患者进行回顾性分析。
1临床资料
1.1 一般资料
随即选择2010年来我院治疗的患者28例，其中男11例，女17例，年龄24～54岁。先经B超检查，后经尿抗酸杆菌检验或静脉肾盂造影、手术与病理诊断证实者。双肾结核6例，单肾结核22例，证实28例中B超明确诊断肾结核23例，不符合者5例，
1.2 超声检查方法
采用GE LOGIQ7彩色超声诊断仪，探头频率为5.0MHz，取俯卧位常规扫查肾脏。
2结果
28例肾结核的超声表现主要分五种类型：（1）积水型：肾盂肾盏扩张，内呈无回声，内壁粗糙回声不均，输尿管内壁增厚。（2）积脓型：无回声区内透声差，可见絮状强回声漂浮。（3）囊肿型：肾实质可见多个无回声区，囊壁厚薄不均，囊内透声差。（4）混合回声型：肾脏回声明显不均，可见不均匀强回声和无回声，伴光斑。（5）钙化型：肾区可见弧形强回声光带，后方伴宽阔声影，即自截肾。
3讨论
3.1 肾结核的病理变化
肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同，可分为①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。
早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节，结节中央常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞（朗罕巨细胞）和淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈合而扩张蔓延，则发展成为临床期肾结核。
临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏黏膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分病人中，若机体的抵抗力增强，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段，但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在，在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。
肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管黏膜、黏膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔部分闭锁，粗细不均，内腔粗糙不平。病变广泛者可波及全程输尿管，成为一条僵直索条，使输尿管缩短，导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴。
临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期，结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散，均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是黏膜充血水肿，以后形成结核结节或溃疡，这种膀胱的早期病变常局限于肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后扩散到整个膀胱。如病变发展，可侵入肌层，造成膀胱组织纤维化，使膀胱壁收缩失去弹性，容量减少，最后形成膀胱挛缩，并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。
3.2 误诊原因与分析
本组28例肾结核超声误诊3例，其中1例误诊为肾囊肿，1例误诊为肾积水，1例误诊为肾占位，从3例误诊中，我们总结：（1）肾囊肿壁光滑，内部透声好，后方伴增强效应，而结核囊壁厚薄不均，透声差。（2）肾积水多合并输尿管结石或占位等，而肾结核积水肾盂肾盏扩张，内壁粗糙回声不均，输尿管内壁增厚。（3）肾脏占位多呈立体感，而结核无立体感。在超声诊断肾结核的临床实践中深深体会到，在超声探测中，如果声像图不像这又不像那，就不要忘了肾结核。［2］总之，只要仔细观察肾内是否有其他改变，密切结合临床，超声检查大多能避免误诊。
3.3 超声诊断肾结核的价值
3.3.1诊断方面：诊断肾结核主要依靠临床症状、X线静脉和逆行肾盂造影以及尿抗酸杆菌检查，但毕竟有局限性，且早期肾结核病变也难以发现，尿抗酸杆菌检查阳性率仅为50%～70%［3］。而本组超声诊断肾结核符合率为82.1%。
3.3.2治疗方面：虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定，而超声检查能确定肾结核病变的部位和范围。最后选择正确的处理方案。
综上所述，超声检查肾结核无创伤、无痛苦， 可重复， 结果迅速、准确， 具有较高的临床诊断价值，应当作为诊断肾结核的首选方法。［4］
参考文献
[1] 刘卓伟,丘少鹏.72例不典型肾结核的诊治[J].新医学,2002,33(8):461～462.
[2] 周永昌,郭万学主编.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,2007.
[3] 彭卫生,王英年,肖成志主编.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社,1994,278～279.
[4] 程瑞萍,等.肾结核的B型超声诊断[J].中华超声影像学杂志,1995,3,4,2.
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