经阴道超声诊断异位妊娠的价值
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【摘要】笔者对本科行阴道超声检查并经手术证实的905例宫外孕患者的声像图及临床资料进行回顾性分析,探讨经阴道超声对异位妊娠的诊断价值。
【关键词】超声波未破裂型异位妊娠诊断价值
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-0-01
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,其发生率占妊娠的0.5%-1%,其中95%为输卵管妊娠,且近年来有发病率日趋上升的趋势,如不及时诊治,破裂后会导致大出血及休克,10%的病例可发生母体死亡。因此,早期诊断异位妊娠相当重要。经腹部超声诊断因受多方面因素影响很难做出诊断,而经阴道超声检查,由于分辨率高,不受患者的肥胖、肠管积气体、充盈膀胱等多种因素影响,能清晰显示盆腔脏器的细微病变,能对异位妊娠作出较快速准确的诊断[1]。作为一种无创性、简便易行、重复性强的检查方法,已成为临床常见的检查手段之一。本文回顾性分析902例患者的声像图特征,旨在评价阴道超声对诊断异位妊娠的价值。
1 资料与方法
研究对象;2009年1月-12月,本院妇科急诊入院人数为1782例,同期因经阴道超声怀疑异位妊娠住院患者905例,年龄21-46岁,平均年龄30.5岁。主要症状为停经、阴道不规则流血。
主要设备:采用开立5000、GE VOL 730彩色多普勒超声诊断仪,阴道超声探头为5-10MHZ。
研究方法:在患者膀胱充盈下经腹部扫查,了解子宫大小、宫腔内膜厚度及附件情况,若不能确诊,排空尿液后按常规经阴道超声检查。重点观察宫腔有无孕囊及假孕囊,附件区有无包块/形态及内部回声、边界、其内有无输卵管双环征,有无妊娠囊及有无胚芽与胎心。寻找卵巢,了解子宫与包块关系,并注意观察子宫周围、肠间隙以及肝肾间隙、脾肾间隙有无积液征象。收集所有入选者的病历资料、超声声像图、手术者随访、其术后病理检查结果、药物保守治疗者随访超声和HCG,对超声检查在异位妊娠中的诊断价值进行分析。
结果:本组905例宫外孕患者,经腹部超声诊断55例,经阴道超声诊断850例,误诊16例(经腹部超声10例,阴道超声6例),其中一例间质部妊娠误诊为宫角妊娠;宫角妊娠2例误诊为间质部妊娠;卵巢妊娠3例误诊为输卵管妊娠;复合妊娠1例误诊为单纯宫内妊娠。手术及病理证实881例,保守治疗HCG恢复正常24例。超声诊断正确率98%
讨论:异位妊娠是妇科常见急腹症,是受精卵在子宫外其他部位植入发育,以发生在输卵管最为多见,占96%,其病因较多,常见原因为附件炎性狭窄及蠕动异常,它直接威胁着患者的生命安全。对未生育妇女还存在着孕侧不能再育的危害,临床十分重视。因而再输卵管尚未完全破裂之前做出异位妊娠诊断,是决定临床是否采取保守治疗的关键。
本组根据905例异位妊娠声像图表现可分为2型:(1)、输卵管双环征型530例,外形较规则的中等回声或较强回声环,环的厚度较一致,约3-5mm,其内为无回声囊,囊内可减卵黄囊、胎芽或未见任何组织;左侧输卵管双环征表现输卵管妊娠部增粗、膨大,为为破裂宫外孕。此型临床症状不典型,盆腔积液少或无积液,声像图中因孕囊发育为早期,周边可见强回声环及囊腔内可见少许胚芽组织及原始心管搏动;(2)、仅见盆腔积液型255例,为游离暗区。腹部超声检查受肠气、深度、频率等因素影响,很难做出诊断[2]。本组包块最大61×45×38mm,最小包块13×12×10mm,321例包块内可见孕囊胚芽、原始心管搏动。
输卵管双环征的正确识别对早期未破裂异位妊娠的诊断至关重要。中等或较强回声环的病理基础被认为是由滋养细胞组织所致,与早期宫内妊娠的超声表现类似。若环内见卵黄囊、胚芽及胎心,则易于诊断;当环内为无回声,未见任何组织时,尤其是当输卵管环临近卵巢或与卵巢难以分开及有卵巢黄体囊肿时,须仔细辨认、注意鉴别。研究表明输卵管环周围壁的回声大多高于卵巢实质回声,而黄体壁的回声则多等于或低于卵巢实质的回声,认为比较输卵管环与卵巢实质及黄体回声的高低有助于此征的正确识别,而黄体囊肿壁较薄,回声偏低,囊腔相对较大,内部有稀疏点状及片状回声,且位于卵巢内[3]。
在异位妊娠诊断中还应注意宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的鉴别,本组中有3例误诊属于此范畴。临床上宫角妊娠与妊娠间质部妊娠其重要的鉴别意义在于二者在治疗中所采取的方法截然不同,前者一般为人工流产或行超声引导下刮宫术,后者须手术切除。超声主要鉴别点为:间质部妊娠宫角部明显外突,胚囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕,内侧与子宫内膜不相通,其外上方肌层不完全或缺失。宫角妊娠的胚囊位于子宫腔宫角部,内侧与子宫内膜相通,周围有完整的肌层包绕。但在临床诊断中,以子宫圆韧带为界区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠,与超声诊断的标准有一定的差异,也可能是造成超声误诊的原因。
卵巢妊娠是罕见的异位妊娠,其发病率占异位妊娠的0.36%-2.74%[4]指受精卵在卵巢着床和发育,临床表现与输卵管妊娠极相似,声像图上的表现与输卵管妊娠也类同,可见到附件区混合性占位,故两者有时较难鉴别,这也是卵巢妊娠定位不准确,易误诊为输卵管妊娠的主要原因。但卵巢妊娠的混合包块与卵巢组织分界不清,推移两者无相对活动,而输卵管妊娠可见双侧独立的正常卵巢组织,可用于帮助区别输卵管妊娠。
另一发生率明显上升的异位妊娠为宫内宫外同时妊娠的复合妊娠,既往发生率为1:1000-3000.且复合妊娠大多发生在LVF-ET患者,为了提高受孕的几率,往往会植入2-3枚胚胎,这造成了复合妊娠的增加。本组中1例复合妊娠的误诊,使我们认识到在对LVF-ET或促排卵的患者进行早孕检查时,在确诊宫内妊娠的同时,不能忽视是否有异位妊娠的并存,以减少漏诊断的发生。
由于经腹需要充盈膀胱,且距子宫、输卵管较远,对微小病变显示不清,往往不能对未破裂异位妊娠做出更早、更准确的诊断。而经阴道超声由于探头紧贴宫颈与阴道穹窿,与子宫及附件距离近,不受体形肥胖、肠腔积气、膀胱多重反射等因素的干扰,并采用较高频率的探头,虽然扫查范围相对较小、对于较大包块及腹腔积液显示不足等缺点,但它能提供优于经腹的高分辨率、高清晰度的二维图像,还能观察到异位妊娠的血流变化及频谱特征[5]。
结论:经阴道超声快捷、简便,对早期异位妊娠的检出率较高,对提示病情的程度和进展、帮助临床医师早期诊断患者有决定性作用。
参考文献
[1]张惜阴,实用妇产科学,人民卫生出版社,2003:173.
[2]王月香,龙霞,经阴道超声对无症状宫外孕的诊断价值,中国医学影像学杂志,2004,12(1):45.
[3]詹林,唐建华,劳一平,经阴道彩色多普勒检查在输卵管妊娠诊断中的价值,广西医科大学学报,2008,8(25):63636.
[4]丰有吉,沈坚,妇产科学,北京:人民卫生出版社,2000:112.
[5]陈薇,刘朝阳,经阴道超声与经阴道彩色多普勒超声早期诊断宫外孕的对比观察,中国妇幼保健,2008,23(1):3186-3187.
作者单位:湖南益阳桃江县第二人民医院413414
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