构建我国长期护理保险制度的困境及其解困策略探究

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　　摘   要：随着人口老龄化的加剧，失能老人的数量日益增加，对护理需求的增长使得我国建立长期护理保险的必要性日益增强。建立长期护理保险需要完善的长期护理保险法律、稳定的资金筹集渠道、成熟的护理服务行业和对长期护理保险的风险认知。目前长期护理保险在我国面临护理保险法缺失、护理行业发展不充分、传统观念制约及风险认知不足、社保缴费比率高和资金筹集难等一系列困境，需要通过健全法律法规、发展护理行業、加强舆论宣传以及调整社保缴费结构等措施，以保证长期护理保险制度的有效建立和顺利实施。
　　关键词：长期护理保险制度;可行性条件;策略
　　中图分类号：R19         文献标识码：A         doi：10.3969/j.issn.1009-6922.2019.06.017
　　文章编号：1009-6922（2019）06-92-06
　　根据第六次全国人口普查结果，截止2016年，我国60岁以上的老年人口占全国总人口的比重约为16.7%，并且预计在2055年到达一个顶峰，约为37.5%。与此同时，我国失能、失智老人数量亦日益增加，约有4063万的失能与半失能老人，占老年人口总数的18.3%，并且失能老人的比重将会在2054年达到一个峰值。目前，我国的失智人口数量约1000万人，数量居世界第一。在人口老龄化程度加深、失能和失智人数剧增的情况下，为应对未富先老、专业护理服务需求快速增加、少子化及家庭护理缺位等问题，给予老年人更好的帮扶照护，需要构建完善的长期护理保险制度。
　　现阶段我国仅在15个城市进行了长期护理保险制度试点，制度建设仍然处于“摸着石头过河”的初创阶段，体系建设不完整、配套服务缺位，有必要在立足国情的基础上借鉴国外成熟的政策实施经验，构建符合社会主义本质内涵的新时代中国特色长期护理保险制度体系。
　　一、长期护理保险的基本认知及其在我国的发展状况
　　（一）长期护理保险基本认知
　　长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力从而需要长期照护的人，提供护理费用或护理服务的保险。也就是说，购买长期护理保险后，保险公司能够为被保险人发生的护理费用提供保障。目前长期照护保险提供的服务方式主要有以下三种：一是照护服务机构提供专门照护服务;二是照护服务机构按照事先定制的服务内容、频次与时间等提供居家上门照护服务;三是个体服务人员（具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人）提供居家照护服务。从世界范围内来看，长期护理保险制度是为了回应人口老龄化速度加快做出的一项系统性制度安排。
　　长期护理保险制度是集人文关怀、心理疏导、健康服务、医疗护理于一体的一项系统性制度，是对现存社会保障体系功能不足的一种补充。我国现有的养老保险解决的是退休以后没有工作收入情况的刚性生活需求，医疗保险解决的是补偿劳动者由于疾病造成的经济损失，长期护理保险解决的则是失能以后的健康照护、医疗照护需求。
　　（二）长期护理保险在我国的发展现状
　　早在2016年，我国就在15个城市开展了长期护理保险试点。试点城市作为长期护理保险制度实施的“排头兵”，反映了长期护理保险在我国的发展状况，能对未来区域性乃至全国性长期护理保险的实施提供理论与实践基础。
　　1.我国长期护理保险试点城市分析。全国首批15个试点城市有直辖市2个、省会或副省级城市6个、普通地级市7个。试点城市经济发展水平有一定代表性：当年人均GDP10万元以上的有6个城市，6万元至10万元之间的有4个城市，低于当年全国人均GDP的有5个城市。在试点城市选取上做到了有区分度、有层次性，这为日后施行区域性推广和全国性推广提供了参考。同时，试点城市的经济实力均处于所在省（市、自治区）中等及以上水平，具备实施该项制度的经济条件。而且试点城市均生态环境良好，具有宜居性，如长春、上饶、青岛均为“中国最具幸福感城市”，河北承德为中国“十大特色休闲城市”，苏州市是“国家生态园林城市”，齐齐哈尔被称为“天然牧场”等。另外，这些城市老龄化程度均很高，其中南通作为中国老龄化最高的城市，人口平均寿命达80.71岁，百岁寿星多达1031位;上海60岁以上老年人口占总人口比重达到33.2%，均有实施长期护理保险制度的刚性需求。总的来说，选取的试点城市是极具代表性的。
　　2.长期护理保险试点城市实施方案分析。从试点城市长期护理保险覆盖范围来看，除重庆市之外的其他14个试点城市均覆盖了城镇职工医疗保险的参保人群，各地还因地制宜出台了差别性的扩大覆盖范围方案，例如成都市人社局明确表明随着试点的推进和制度的完善，城居医保人员也将逐步纳入长期护理保险保障范围。从筹资机制来看，有单来源筹资型模式、多渠道筹资型模式两种，筹资水平大多在每人每年30—130元，筹资水平不高，且大部分城市以政府补贴为主，真正意义上的长期护理保险个人账户基金尚未成型。试点城市长期护理保险服务形式基本上是以机构照顾为主、辅以居家照顾。从待遇支付来看，各地长期护理险的待遇支付分为补偿型支付和定额支付两种形式。补偿型支付是指长护险支付金额与实际照护费用挂钩，其支付标准取决于起付线、报销比例和支付限额或封顶线的设置水平;定额支付是指长期护理险按约定的固定金额支付，实际发生的照护费用对长期护理险的支付金额不产生影响。
　　二、建立长期护理保险制度的条件
　　（一）以完备的法律体系规范筹资运营及发展
　　任何一项政策措施如果没有法律作为保障就难以平稳、规范地执行，法律的颁布为长期护理保险制度的建立奠定了基石，法律对筹资的具体规定则是为长期护理保险制度的发展提供了保障。实施长期护理保险的发达国家都通过颁布相关法律对长期护理保险进行了保障。早在1969年荷兰就已经建立了长期护理保险制度，并且颁布了《特殊医疗费用支出法》，用法律的手段保障了这一项新型保险，并且在颁布法律之前，荷兰国内已经逐步建立了各种各样的养老服务与相关设施。 　　法律应对长期护理保险的覆盖范围、筹资方式、给付标准等进行明确的规定，特别是对长期护理保险中最为重要的筹资做出具体的规定。例如德国的《长期护理保险法》规定保险对象是全体公民，与国家强制保险，护理保险金同医疗保险一样，雇主与雇员各承担保险费用的50%，退休员工的护理保险金则是由本人与养老机构各付50%。日本的《老年介护保险法》则规定，年满40岁以上的人都要加入介护保险，缴纳保险费。在被保险人接受护理服务时，自己要负担全部费用的10%，其余90%由护理保险负担，而护理保险的费用则是公费与个人各承担50%，公费的部分除都道府县和市町村各出25%外，其他都由国家出50%。
　　（二）成熟的护理服务业
　　长期护理保险不同于一般的保险，它对于养老护理服务行业的要求高，需求也大。国外长期护理发展已趋于成熟，在法律法规上对护理的各方面都做出了详细的规定。德国对长期护理的认定标准做出了详细的要求（表1），将需要护理等级分为三度，由轻到重，每一度都有不同标准的看护范围与看护时间。而日本则对长期护理保险的给付内容做了详细的规定（表2），特别是居家服务的内容十分详尽，几乎囊括了所有方式。如此细致入微的服务，且分层、分时间进行的管理照护，必然需要专业护理人员介入。
　　（三）长期护理保险的必要性
　　当前，家庭结构在悄然变化，越来越多的年轻人离开父母独自居住，并且以往在家庭中承担护理工作的女性成员开始走出家庭进入社会，家庭结构越来越趋于小型化。人口老龄化的加剧以及失能老人的数量不断增加，加上家庭照顾的功能逐渐弱化，失能老人生存风险日益突出，人们对护理服务的需要越来越强烈。各国逐渐认识到已有的社会保障不能应对这样的风险，为解决失能老人的生存风险，建立一项新型的将护理服务制度化的保险制度应运而生。
　　三、我国建立长期护理保险面临的困境
　　（一）长期护理保险制度相关法律缺失
　　已经建立长期护理保险制度的国家都已经有较为成熟的法律制度，而我国社会长期护理保险尚处于起步阶段，目前虽然出台了相关法律，但在对待老年护理需求方面几乎没有任何具有法律效力位阶的制度建构，有关长期护理权益保护的法律法规呈“碎片化”。同时没有相关法律制度规定长期护理保险制度是独立的系统，比如最早实行长期护理保险制度的青岛市，其长期护理保险是全国首创，但它不是一个独立的社会保险体系，而是依附于医疗保险制度中的一项保险制度，不能独立筹资，只能使用医保基金来充当其支付手段。
　　（二）养老护理行业发展不充分
　　1.护理服务供需不匹配。根据国家老龄办发布的“第四次中國城乡老年人生活状况调查”的统计结果，截止2015年中国的失能老人约有4063万人，约占老年人口的18.3%，预计到2020年会增长到4200万人，2030年会增长到6168万人，2050年更是可能会增长到9750万人。失能老人数量急速膨胀使得长期护理的潜在需求也在不断增加，并且失能老人的长期护理具有一定的个体差异性，需要根据老人的身体状况提供不同的服务。现有的家庭护理与医院护理都有一定的缺点。家庭提供的长期照护只是一些基础的护理，没有专业的医疗设施来辅助;医院提供的长期护理需要家庭或个人负担高昂的护理费用。同时，护理供给与需求不平衡。以上海为例（我国最早建立护理机构的城市），目前全市共有63家护理机构，大概能够提供6640张床位，但上海市的老年护理床位的需求量有6.5万张之多，接近现有总床位的10倍。护理服务的供需不匹配从物质基础上制约了长期护理保险制度的建立与发展。
　　2.护理人员短缺。国内由于护理行业发展较晚，养老机构大多不健全，存在资金短缺、设施陈旧、服务项目单一、专业护理人员短缺等问题。此外，长期护理的特点是长期、持续和专业，其和老年人普通护理之间的区别在于其护理的专业性。在专业的养老机构中，护理人员要求具备护理相关资格认证，即使是家庭护理人员也需要经过专业的护理培训才能服务。目前，我国从事护理工作的人员大多年纪偏大，没有制定对应的长期护理计划，护理偏向基本护理，缺乏医疗性的护理，缺少对老年失能者的心理关怀等，这就必然存在护理服务专业性不足的问题。这样缺乏专业性的情况会导致长期护理保险购买者对机构的运营能力产生怀疑，从而制约长期护理保险的建立。
　　（三）对长期护理保险认识不足
　　民众普遍对长期护理保险认知欠缺。首先，长期护理保险普及度不高。目前我国长期护理保险制度还处于试点阶段，在剩下的尚未实施的地区，群众对长期护理保险的覆盖范围、缴费比例、给付标准以及该制度对自身的影响并不了解，这导致参保意识薄弱。其次，老年人对于新鲜事物的接受度并不高，仍停留在“养儿防老”的观念层面。在我国，大多数老人乐于与其子女居住在一起，护理工作主要由家庭的女性成员承担，即使是那些不与子女居住的老人也与子女的联系十分紧密，一旦家里出现需要护理的老人，家庭中的女性成员一般会承担起这部分责任。因此，长期护理保险制度的建立并不能得到老人在思想上的接受。最后，能够接受新鲜事物的年轻人对长期护理保险的认知也是片面的，他们认为长期护理保险是针对老年失能者与半失能者的一种保险，参保意识不足，由此缴费积极性也不高。
　　（四）社保缴费率偏高，护理保险筹资困难
　　经济基础决定上层建筑，建立长期护理保险制度离不开经费的支持。对已经建立长期护理保险的国家研究发现，他们大都是在先富后老或者同富同老的基础上建立起来的。同时，这些国家在进入老年人口型国家的行列时，经济都在飞速发展，人均GDP至少约有5000美元，一些发达国家甚至在10000美元以上。这样的经济实力使国民有能力负担长期护理保险的费用，同时国家也能够将更多的资金投入到长期护理保险。而我国进入全面老龄化的时候，人均GDP只有发达国家的十分之一，且我国GDP增速逐年下降，已经由2010年的10.4%放缓到了2017年的6.9%，我国老龄化呈现出“未富先老”的局面。较低的个人收入和经济发展的减缓都使得长期护理保险制度的建立受到阻碍。 　　同时，我国现有的社会保险的缴费比率整体偏高。如表3所示，与表中这些国家相比，我国无论是养老、医疗、失业这三项单独的缴费率还是整体的缴费率排名都靠前。除此以外，我国的社会保险项目还有工伤保险、生育保险以及住房公积金这三项都需要雇主缴纳，其中工伤保险需要缴纳0.75%、生育保险需要缴纳0.5%，部分企业负担8%—12%的住房公积金的缴纳。这样算下来，雇主在社保上缴费费率至少是29.25%，个人则是15%，合计超过了工资的44%。这样高的保险缴费率使长期护理保险这项新型险种的缴费空间受到了限制。
　　四、我国长期护理保险制度构建的解困策略
　　（一）完善长期护理保险相关法律法规
　　从上述建立长期护理保险制度的条件来看，长期护理保险的发展需要健全完整的法律体系。首先，我国应当建立统一的长期护理保险法，除了将社会保障法、社会福利法和长期护理保险法建立相关联系之外，还要完善规范养老服务行业的法律条文。其次，要细化保险的相关要求，明确筹资过程中政府、企业与个人所扮演的角色以及其筹资比例，对保险对象、参与资格、给付方式以及服务提供做出具体要求。同时，推出相关的税收优惠政策，放宽投资要求，吸引社会资本进入长期护理保险行业，拓宽长期护理保险的发展渠道。最后，对护理服务行业制定行业法规，明确划分护理等级，对护理人员的专业水平进行具体评估并制定标准，同时对长期护理保险行业设立监察机制，有效规范护理行为，加强对从事护理服务行业的人员的专业培训等。
　　（二）完善护理机构，培养护理人才
　　长期护理保险作为一项特殊的保险，因为被保险人的失能程度、身心状况、家庭支持的个体差异性而对护理服务的需求大不相同，因此长期护理保险对于护理服务行业的要求很高。只有完善护理机构，培养专业的护理服务人员，才能保障长期护理保险发展顺畅。政府要通过政策优惠促进护理服务市场发展，加快基础护理设施的建立。在此基础上，建立完善的监督机制，规避一些钻漏洞的行为。对服务机构准入资格、服务对象纳入标准以及服务人员实际操作进行严格规范，让行业更加规范、发展更加持久而稳定。解决护理服务的发展带来的护理服务人员严重短缺问题，政府要大力培养护理服务专业人员，同时提供进修渠道不断提高护理人员的护理水平。
　　（三）加强舆论宣传，提高认知水平
　　传统的养老观念妨碍长期护理保险的建立，改变传统的“养儿防老”的思想是建立长期护理保险的前提条件。随着经济的发展，空巢寡居的老人越来越多，社会化养老的思潮逐渐蔓延，老年人也慢慢考虑家庭以外的养老服务模式。在此基础上，政府应当加大舆论宣传力度，通过报纸、电视、微博、微信等线上线下的宣传渠道，提高群众对社会养老的认同感，进而让民众认识到长期护理保险能够有效化解老年失能带来的生存风险。只有积极地改变民众特别是老年人对社会养老模式的偏见，从思想上让民众对长期护理保险产生认同感，才能让长期护理保险制度的建立获得民众的支持。
　　经济的飞速发展使生活越来越便捷的同时，与现代生活方式密切相关的慢性疾病也越来越多。目前我国患有慢性病的人口比率为15.7%，但高龄人口（65岁及以上）慢性病的患病率高达64.5%。这就需要通过大量的宣传教育，让人们意识到老年和疾病带来的失能风险，并且认识到这样的失能风险会带来的高昂的护理费用以及精神上的伤痛，使人们能够主动树立风险意识。在树立风险意识之后，更重要的是让民众能够客观地看待风险，认识到长期护理保险可以减轻老龄失能风险带给家庭的经济负担与精神压力。
　　（四）调整社保缴费结构，增加筹资渠道
　　我国现有的社会保险的缴费比例总体偏高，长期护理保险的加入会使得原本就高的保费变得更加难以负担，这就需要调整现有的社会保险缴费结构。目前，我国正在大力推广医养结合的模式，在养老机构开展医疗服务的同时，可以在社区乃至家庭提供医疗卫生服务。但是在推广的过程中，一些疾病特别是老年慢性病难以判断是医疗还是护理，这就可以通过建立长期护理保险来补充医养结合模式的缺漏。随着经济与科技的发展，我国的医疗服务体系也在不断发展完善，稳定的发展使基本医疗保险基金的收入逐年增长，收入增加累计的结余也随之增加。就2001年到2015年这15年的时间内，城镇医疗保险收入从383.6亿元增长到11192.9亿元，其累计结余由253亿元增长到12542.8亿元。因此，可以从医保费率中直接划出一部分作为长期护理保险费。
　　除了可以调整社保缴费结构来保障长期护理保险基金的筹集，还可以通过拓宽筹资渠道来解决长期护理保险的筹资困境。要充分发挥政府职能，由政府承担一部分长期护理保险费用的支出;要鼓励雇主将长期护理保险加入社会保障中，通过给予一定的政策优惠来促进雇主在长期护理保险的资金投入;要加大对长期护理保险的宣传，吸引个人主动对长期护理保险的购买;要号召社会公益组织对长期护理保险进行资金投入。
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