疑似及确诊新冠肺炎的临床及胸部CT影像特点

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　　摘要：目的  分析我院收治的疑似及确诊的新型冠状病毒肺炎患者的临床及胸部CT影像表现，以提高对本病的认识。方法  选择我院2020年1月15日～2月15日收治的26例疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者的作为研究对象，回顾性分析患者流行病学史、临床资料、实验室检查及胸部CT影像学表现。结果  26例患者中，16例为确诊病例，10例为疑似病例。15例患者疫情期间曾经到过武汉或生活在武汉，4例患者有家属来自武汉，1例患者来自湖北荆州，1例患者有新加坡旅游史，2例患者接触过确诊病例， 3例患者没有明确接触史。发热患者21例，无症状患者4例，1例仅有少许咳嗽。26例患者胸部CT主要表现为肺内散在分布的斑片状、结节状、大片状磨玻璃影、实变影，大部分位于胸膜下，其中18例患者胸部影像表现为病毒性肺炎可能性大。结论  结合流行病学史、临床症状、实验室检查及胸部CT影像学资料可以准确诊断及鉴别新型冠状病毒肺炎，达到早发现、早隔离、早治疗的目的。
　　关键词：新型冠状病毒肺炎;流行病学;实验室检查;CT表现
　　中图分类号：R563.1;R455                             文献标识码：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.002
　　文章编号：1006-1959（2020）04-0004-04
　　Abstract：Objective  To analyze the clinical and chest CT imaging findings of patients with suspected and confirmed novel coronavirus pneumonia admitted in our hospital to improve the understanding of the disease.Methods  26 patients with suspected and confirmed novel coronavirus pneumonia treated in our hospital from January 15 to February 15， 2020 were selected as the research subjects， retrospective analysis of the patient's epidemiological history， clinical data， laboratory tests and chest CT imaging findings.Results  Of the 26 patients， 16 were confirmed and 10 were suspected. 15 patients had visited or lived in Wuhan during the epidemic， 4 patients had family members from Wuhan， 1 patient from Jingzhou， Hubei， 1 patient had a history of travel in Singapore， 2 patients had contact with a confirmed case， and 3 patients were unclear contact history. There were 21 cases of fever， 4 cases of asymptomatic patients， and 1 case had only a little cough. Chest CT in 26 patients mainly showed patchy， nodular， large ground glass， and consolidation in the lungs. Most of them were located under the pleura.18 of these patients were most likely to have viral pneumonia.Conclusion  Combining epidemiological history， clinical symptoms， laboratory examination and chest CT imaging data can accurately diagnose and identify novel coronavirus pneumonia， and achieve the goals of early detection， early isolation and early treatment.
　　Key words：Novel coronavirus pneumonia;Epidemiology;Laboratory examination;CT manifestations
　　2019年12月以來，中国武汉市陆续出现了多例不明原因的肺炎病例，深度基因测序表明为新型冠状病毒感染。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类疾病。2020 年1月12日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19。2020年1月20日，国家卫健委发布2020年1号公告，将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[1]。COVID-19主要通过呼吸道的飞沫传播和接触传播，目前诊断COVID-19的“金标准”是应用RT-PCR试剂盒进行病毒的核酸检测。随着疫情的发展，“金标准”试剂盒面临着资源紧缺、采样方式受限、假阴性高的问题，一线防控专家们通过总结治疗经验指出，肺部CT检查是临床诊断新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的重要、快捷方法。本研究通过分析疫情期间我院收治的疑似和确诊为COVID-19患者的流行病学史、临床资料、实验室检查及影像学表现，旨在提高对该病的认识和防控水平。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性收集2020年1月15日～2月15日就诊于北京大学深圳医院的26例COVID-19患者，均经国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]诊断为疑似和确诊病例。其中男16例，女10例，年龄15～82岁。
　　1.2仪器与方法  胸部CT检查采用Anke Anatom 64 CT机进行扫描。患者仰卧位，头先进，扫描范围自肺尖至肺底行连续扫描。扫描参数：管电压100～120 kV，自动管电流调制技术，管电流50～200 mA，转速0.4 s/r，螺距0.938。准直层厚0.625×32排。重建层厚5 mm的肺窗和纵隔窗图像进行病变观察，再重建层厚0.625 mm的高分辨肺窗图像进行观察。
　　1.3图像分析  由2名经验丰富的高年资放射科医师分别采用盲法独立阅片，在肺窗上观察病变分布、形态、密度等特征，在纵隔窗图像上观察有无肺门、纵隔淋巴结肿大及胸膜改变。COVID-19患者的CT表现为单侧或双侧肺部局限性炎性浸润，以胸膜下斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃影多见，可伴有血管充血、增粗、在病灶内穿行;也可呈肺部磨玻璃影及实变影、结节影、小叶内间隔增厚以及间质改变等多种表现[2-4]。根据肺部病变的影像学表现将诊断结果分为4级：1级：病毒性肺炎可能性大，具有典型的影像学表现，影像科医师诊断COVID-19把握度>80%，很有可能是COVID-19;2级：病毒性肺炎可能，诊断的把握度50%～80%，COVID-19的可能性大于非病毒性肺炎;3級：病原体待查，诊断的把握度20%～50%，病毒性肺炎与非病毒性肺炎无法区分;4级：非病毒性肺炎可能性大，诊断的把握度<20%，不是病毒性肺炎可能性大。按病变累及肺部范围的百分比分为4个等级：轻度：受累范围<25%;中度：受累范围25%～50%;重度：受累范围50%～75%;极重度：受累范围>75%。如果2名医师意见不一致时协商达成统一意见。
　　1.4临床处置  所有患者均在我院接受胸部CT检查，发现肺部病变后立即采取隔离治疗措施，并且取咽拭子做核酸检测，阳性者转定点医院收治治疗。
　　2结果
　　2.1流行病学资料  26例患者中15例患者疫情期间曾经到过武汉或生活在武汉，4例患者有家属来自武汉，1例患者来自湖北荆州，1例患者有新加坡旅游史，2例患者接触过确诊病例，余3例患者接触史不详。
　　2.2临床表现  所有患者一般情况及精神状态尚可，4例患者无临床症状，1例仅有轻微咳嗽，余患者均存在发热，其中6例仅仅表现为发热，无其他伴随症状，2例发热伴腹泻，1例发热伴乏力、全身酸痛，1例发热伴有流涕，余11例患者伴有咳嗽，其中7例患者主要为干咳，4例患者有咳嗽咳痰。
　　2.3实验室检查  26例患者均接受外周血常规检查，其中白细胞及淋巴细胞计数正常16例，白细胞正常、淋巴细胞计数低2例，白细胞低、淋巴细胞计数正常3例，白细胞低、淋巴细胞计数低1例，白细胞升高、淋巴细胞计数低4例。12例患者接受C反应蛋白检查，升高5例，正常7例。26例患者均接受咽拭子的核酸检测，有16例患者阳性，其中2例患者首次检查呈弱阳性，第2次检查为阳性，1例患者首次检查为阴性，第2次检查为阳性，余13例患者首次检查即显示阳性;10例患者阴性，其均进行2次或以上核酸检测，均显示阴性，有1例患者高度临床及影像学资料高度怀疑，行5次核酸检测均为阴性。
　　2.4胸部CT表现  26例患者肺部影像学表现诊断为1级18例，2级3例，3级4例，4级1例。12例患者肺部轻度受累，13例患者中度受累，1例患者重度受累，未发现极重度受累的患者。7例患者全肺叶均受累，2例患者双肺上叶、下叶受累，7例患者双肺下叶受累，3例患者累及双肺下叶及右肺上叶，1例患者累及双肺上叶，1例患者累及双肺上叶及左肺下叶，1例患者累及双肺上叶及右肺中叶、下叶，1例患者累及右肺上叶及左肺下叶，3例患者仅累及一个肺叶。
　　2.5确诊患者的临床及流行病学资料  16例确诊患者中男9例，女7例，1例患者无明确接触史，1例患者来自湖北荆州，1例患者有新加坡旅游史，余13例曾经到过武汉或生活在武汉。4例患者无临床症状，1例仅有轻微咳嗽，1例患者表现为发热、腹泻，余10例患者均有发热和（或）呼吸系统症状。白细胞及淋巴细胞计数正常13例，白细胞低、淋巴细胞计数正常2例，白细胞升高、淋巴细胞计数低1例。6例患者接受C反应蛋白检查，升高2例，正常4例。影像学表现诊断为1级的14例，2级的1例，3级的1例，4级0例。7例患者肺部轻度受累，9例患者中度受累，未发现重度和极重度受累的患者。1例患者仅左肺上叶见少许磨玻璃影，其余患者均有2个以上肺叶受累。
　　2.6确诊患者的胸部CT影像学征象  ①1例患者肺部病变较轻，仅仅表现为左肺上叶胸膜下小片状磨玻璃影，内见增粗血管影（图1）;②5例患者表现双肺散在斑片状、结节状磨玻璃影，病变多发，位于胸膜下及支气管走行周围，内见血管充血、增粗，穿行，支气管壁增厚（图2）;③2例患者表现为双肺大片状、节段状淡薄磨玻璃影，呈云雾状，形态不规则;④3例患者表现为双肺散在片状密度增高影，较局限，伴有小叶间隔增厚，呈典型铺路石征样改变;⑤1例患者表现双肺下叶的实变影，病变位于胸膜下，内见支气管充气、边界模糊;⑥1例患者表现双肺见多发实变影，病变位于支气管周围;⑦3例患者表现为双肺散在磨玻璃影和索条影，磨玻璃影密度较淡，内见散在索条影穿行。所有患者均无胸腔积液，均未见肺门淋巴结增大征象。
　　2.7疑似患者的临床及流行病学资料  10例疑似患者中男性7例，女性3例，6例患者有武汉接触史，2例患者接触确诊病例，2例无明确接触史。所有患者均有发热症状。白细胞及淋巴细胞计数正常3例，白细胞正常、淋巴细胞计数低2例，白细胞低、淋巴细胞计数正常1例，白细胞低、淋巴细胞计数低1例，白细胞升高、淋巴细胞计数低3例。6例患者接受C反应蛋白检查，升高3例，正常3例。肺部影像学表现诊断为1级的4例，2级的2例，3级的3例，4级1例。5例患者肺部轻度受累，4例患者中度受累，1例患者重度受累，未发现极重度受累的患者。其中1例患者5次核酸测量阴性，白细胞计数减低，淋巴细胞计数正常，胸部CT表现高度怀疑COVID-19（图3）。 　　3讨论
　　COVID-19传染性强，武汉最早期收治的COVID-19患者多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。随着疾病的发展，发现越来越多的患者无明确的武汉接触史。本研究确诊的16例患者中3例患者无明确的武汉接触史。根据对发病患者的流行病学调查，已确认该病毒经呼吸道飞沫传播是主要的傳播途径，亦可通过接触传播。潜伏期一般为3～7 d，有报道最长可达24 d[5-8]。本研究有4例家庭聚集患者，家属中存在20 d前从武汉来深圳，一直未出现临床症状，20 d后行CT检查，发现肺部炎症，经核酸检查阳性确诊。另外，该病湖北地区感染的患者较非湖北地区患者更易出现危重情况。
　　COVID-19患者临床以发热、乏力和干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕和腹泻等症状，同时也存在无临床症状的肺炎患者。重型病例多在1周后出现呼吸困难，危重患者可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。多数患者预后良好，少数患者病情危重、甚至死亡，多见于老年人和有慢性基础疾病者[9， 10]。本研究确诊患者肺部累及范围未超过50%，患者就诊时未出现重症患者。
　　发病早期实验室检查多表现为外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少;部分患者可出现肝功能、肌酶和肌红蛋白升高，也有部分患者C反应蛋白和血沉升高。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物和血液等标本中可以检出新型冠状病毒的核酸。本研究中，13例患者白细胞和淋巴细胞计数正常，2例患者白细胞低，淋巴细胞计数正常，有1例患者白细胞升高，淋巴细胞计数减少。
　　COVID-19是一个逐渐演变的过程的，主要表现为单侧或双侧肺部局限性炎性浸润，以胸膜下斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃影多见，病变内可伴有血管充血、增粗，病在病灶内穿行;也可呈肺实变影、结节影、肺内小叶内间隔增厚以及间质改变等多种征象[11， 12]。早期主要是以胸膜下磨玻璃影多见，常合并血管增粗穿行;进展期病灶增多、范围扩大、密度增高，发展为双肺多叶受累的磨玻璃影与实变影，肺内小叶间隔增厚，呈典型“铺路石”征;重症患者表现为双肺弥漫性病变，密度增高，呈“白肺”，病灶内常见支气管充气征及血管穿行，缓解期可见较多纤维化病灶。本研究患者均为在我院就诊的患者，与湖北地区报道的病例相比较，患者临床症状相对较轻，肺部病变范围未超过50%，无典型的“白肺”出现。
　　本文疑似的10例患者4例患者胸部CT表现类似于病毒性肺炎，但是核酸检测阴性，其中有1例患者有流行病学接触史，临床上出现咳嗽，肺部CT高度怀疑病毒性肺炎，但患者行5次核酸检测都是阴性。所以肺部影像存在同影异病的情况，由于病例数量有限，且本文患者均是首次CT检查，没能够跟踪随访其肺部炎症的转归变化，影像学表现存在一定的局限性。
　　总之，COVID-19患者早期症状以发热及呼吸道症状为主，胸部CT早期表现无明显特征性表现，不易与其他病毒性肺炎鉴别，目的大多依靠患者流行病学资料辅助确诊，随着疫情进展，相关报道的增多，后期可有更准确、更全面的影像学表现，以辅助临床确诊该病。
　　参考文献：
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　　收稿日期：2020-02-19;修回日期：2020-02-27
　　编辑/成森
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