“肝病实脾”理论在脂肪肝治疗中的应用

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　　摘要：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”源自《难经》，是中医治疗肝病的理论精髓，指导临床治疗各种肝病。本文从肝与脾两脏生理、病理关系分“肝病实脾”之意，阐述对“肝病实脾”的认识，并结合各医家观点分析脂肪肝病因病机，明确“肝病实脾”在脂肪肝治疗中的重要性，另通过例举临床病案，证明“肝病实脾”治疗脂肪肝的疗效。
　　关键词：肝病实脾;脂肪肝;病因病机
　　中图分类号：R256.4                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.050
　　文章编号：1006-1959（2020）03-0154-02
　　《难经》有云：“所谓治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。张仲景根据《素问》中五脏各传其所胜思想，在《金匮要略》中也从整体观念出发，阐述了人体五脏间的相互关系及其相应的治疗原则，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这一理论指导临床治疗各种肝病。基于此，本文对“肝病实脾”理论在脂肪肝的治疗中的指导作用进行探讨。
　　1肝与脾关系
　　1.1生理关系  脾主运化，肝主疏泄，脾的运化与肝的疏泄密切相关。肝气条达，周身气机通畅，脾运化饮食物所生之水谷精微，清气上升，浊气下降，津液散布全身;同时胆汁为肝之余气，肝气充足亦可协助脾胃运化饮食物。唐容川在《血证论》中提到的：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。脾为气血生化之源，藏营化血，益气统血，脾气健运则生血有源，肝有血可藏。肝为“将军之官”，内寄相火，主升主动，体阴用阳，具有刚强躁急的特性，肝血充足，肝有所养，阴阳调和，不致刚烈，则肝疏泄正常。两者相辅相成，形成良性循环。
　　1.2病理关系  外感六淫、内伤七情、饮食劳倦均可致脏腑气血阴阳失衡。若肝气郁结时，气机升降失常，木不疏土，脾之运化功能受影响，脾失健运，津液输布失司，气血运化失常，肝脾同病。唐容川在《血证论》指出：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免。”李东垣在《脾胃论》中提到：“内伤脾胃，百病由生”，若脾气亏虚，运化功能失常，水谷精微化生无力，水濕内停，痰浊内生，日久化热，熏蒸肝胆，而致肝经湿热;而脾失健运，运化无力，血液生化无源，肝所藏阴血不足，肝失所养，肝血亏虚而肝阳上亢为病。由此可知，肝病可导致脾病，脾病亦可导致肝病。同时脾为后天之本，气血生化之源，脾土功能的好坏，关乎正气盛衰，直接影响病体的恢复。
　　1.3经络循行方面  《灵枢·经别》中提到：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后……”。足厥阴肝经与足太阴脾经皆为足阴经，同起于足大趾，并在内踝上八寸相交，二者经脉相交，经气相通，同时肝脾两脏又通过细小络脉相联系。而《灵枢·本脏》中指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳、濡筋骨，利关节者也。”因此，当肝脾二者任一失常时，气血阴阳之失衡亦可通过经脉传变至他脏，肝病传脾，脾病传肝。
　　2肝病实脾与脂肪肝
　　2.1肝病实脾之见  肝病是肝脏生理功能失常而产生的种种病症的总称，包括肝实证、肝虚证及它脏累及肝脏所致诸证，如肝胆湿热证、肝气郁结证、肝阴不足证、肝阳上亢证等。同时肝与脾联系紧密，常常出现肝病传脾现象，从肝气郁结，木不克土，至脾升降纳运功能失司，水谷精微运化障碍，停滞中焦，从而出现中焦壅满，即肝郁脾壅证。若表现为脾在运化水湿功能的障碍，水湿内停，郁久化热，即肝胆湿热证;若表现为脾不能升其清阳之气，精微物质无法输布至脏腑，不能濡养机体，维持正常生理功能，出现气血虚损，即肝郁脾虚证。故临床上常见肝郁脾虚证、肝胆湿热证等肝脾同病证候，肝病患者亦常出现恶心、呕吐、腹泻等脾胃病症。因此治疗肝病，应不仅仅局限于柔肝、养肝、清肝、泻肝，更应有健脾利湿、益气健脾、消食导滞、温补脾阳等治法，强调治疗肝病的同时，顾护脾胃，调治脾土，保证脾脏生理功能的正常，从而达到更好的疗效。
　　清代叶天士在《临证指南医案》中就曾提出“夫木郁土，古人制肝补脾升阳散邪，皆理偏就和为治”，认为实脾即补脾，采用甘味药补中健脾，使脾胃强健，脾气健旺，气血化源充足，中州气机升降有常，达到“四季脾旺不受邪”防治肝病传变之目的。刘智慧等[1]分析《金匮要略》原文认为“肝病实脾”即“肝病补脾”，肝病实证易乘脾，在脾土不足或脾土相对不足，即“脾不旺”之时，先安未受邪之地，在泻肝木的前提下补益脾土。古今众多医家分析《金匮要略》原文，或认为肝病补脾为实脾，或认为肝病运脾为实脾，或认为肝病调脾为实脾;然而随着时代的发展，肝病实脾不再局限于对《金匮要略》原文的理解，而是发展为指导临床的理论体系，适用范围广泛。肝病实脾强调的是治疗肝病的同时，应顾护脾胃，保证脾生理功能的正常。
　　2.2“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”在治疗脂肪肝中的应用  脂肪肝为西医病名，中医根据其临床表现、病因病机以及病情演变将其归为“肝癖”“胁痛”“积聚”等范畴。中医认为脂肪肝的形成与进食肥甘厚味、暴饮暴食、嗜酒、过度肥胖、多静少动密切相关，《张氏医通·胁痛》云：“饮食劳倦之伤，皆足以致痰凝气聚”。过食肥甘厚味，脾胃运化无力，脾失健运，则脂质不能输布转化为营卫气血，反成痰浊膏脂，痰浊内蕴，蕴结于肝，发为本病;或患者平素饮酒不节，酒气伤脾，脾失健运，水谷精微不能输布转化，同时酒性湿热，灼津炼痰，阻碍气机，致使肝疏泄失司，发为本病;《素问·宣明五气论》亦有言“久坐伤肉”，而脾在体合肉，久坐伤肉即伤脾。少劳多逸，气血运行不畅，脾气机之升降受到影响，脾主运化功能失常，水谷精微不能输布转化，痰浊内生而发为本病。脂肪肝发于肝、脾二脏，肝失疏泄，气郁血瘀，木不疏土;脾失健运，痰湿内生，土壅木郁，痰浊淤积于肝而成，证属本虚标实。近年来随着我国人民生活水平的提高、饮食结构和生活习惯的改变，脂肪肝的发病率逐年上升，引起了众多医家的重视，加强了对脂肪肝的研究，也对本病的认识日益加深。 　　2.3现代各医家观点  陈建杰教授根据脂肪肝发展规律将轻度、中度、重度脂肪肝分别对应早、中、晚期进行辨证论治，提出早期主要病机为肝气郁滞，治疗以疏肝解郁为要;中期脾失健运、痰浊内生、壅塞肝脉，治疗以清肝利湿、健脾化痰为主;晚期气机阻滞、痰浊瘀血留着于肝，当重视活血理脾化湿，并注重兼证加减[2]。赵文霞教授将本病分为5型，肝郁脾虚证、湿热内蕴证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证，其认为脂肪肝属本虚标实，早期以标实为主，即痰湿瘀阻互结痹阻肝络;后期以本虚为主，即肝脾亏虚为主，亦有兼肾亏者，日久可致肾精亏虚、气血不足。治疗时辨病与辨证相结合，结合不同阶段的病机特点辨病治疗[3]。《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[4]将其分为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证4型，认为本病证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊血瘀为标，治宜扶正祛邪、標本兼治，在疏肝健脾补肾之基础上，针对痰浊、湿热、血瘀等病理产物祛湿化浊、清热化湿、活血化瘀。
　　因此在治疗脂肪肝时，肝实脾虚者，当先实脾，兼治已病之肝;肝脾两虚者，标本同治，实脾与治肝并重。脾气健运，气血生化有源，肝体得到阴血的濡养，肝用才能正常，肝病得复;同时脾为后天之本，脾气健运，正气得复，正邪交争之时，祛邪外出，加快肝疾转复。
　　3病案举隅
　　马某，男，32岁，职员。因“右胁胀满不适半月”于2018年8月19日至湖北省中医院就诊。患者平素好静，喜睡，食欲正常，二便调，舌淡胖，苔白微腻，脉滑。体检发现中度脂肪肝4年余，肝功能：ALT 86 U/L，AST 76 U/L，TBiL 25.8 μmol/L。查体：体胖，肝脾不肿大，肝区轻叩痛。西医诊断：中度脂肪肝;中医诊断：肝癖，辨证：肝郁脾虚，痰湿郁结证。治法：拟疏肝健脾，化痰利湿法，采用柴胡疏肝散合二陈汤加味，组方：柴胡8 g、赤芍15 g、法夏10 g、陈皮15 g、茯苓20 g、荷叶10 g、生山楂15 g、丹参30 g、川贝母5 g、全瓜蒌10 g、黄芩10 g、泽泻15 g、甘草6 g，14剂。并嘱患者控制饮食，加强锻炼。二诊：2018年9月5日，患者诉右胁不适症状减轻，守上方去加皂荚，继服14剂。三诊：2018年9月20日，患者诉右胁偶有不适，舌质淡胖，苔白，脉滑，体重减轻3.6 kg，肝功能复常。患者要求制成丸药，遂制成水泛丸剂继服。
　　按：该病例患者职业为职员，长期少动，平素喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，水谷运化失司，湿浊内生，酝酿成痰。痰湿积聚于肝体，肝失调达，肝络郁滞不通，不通则痛。治疗时疏肝理气、燥湿化痰固然重要，然而健脾亦不可妄废，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病治疗时不可忘记调治脾土，恢复脾之正常生理功能，以获取更好疗效。治疗选用柴胡疏肝散合二陈汤加味，方中法夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，茯苓健脾渗湿化痰，荷叶、黄芩、泽泻清热利湿，柴胡疏肝解郁，山楂、丹参、赤芍活血化瘀，山楂还消肉积。全瓜蒌、川贝母化痰散结，甘草调和诸药。后加皂荚以助祛顽痰。本方疏肝健脾，化痰利湿，肝脾同调，既能缓解临床症状，又能改善生化学指标。
　　参考文献：
　　[1]刘智慧，白静丽.“肝病治脾”与“肝病实脾”剖析[J].吉林中医药，2006（3）：4-5.
　　[2]麦静愔，陈建杰.陈建杰教授分期论治非酒精性脂肪性肝病的经验报道[J].中国中西医结合杂志，2019，39（10）：1263-1265.
　　[3]崔健娇，赵文霞.赵文霞教授治疗非酒精性脂肪性肝病经验总结[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（22）：26-27.
　　[4]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011，31（2）：155-158.
　　收稿日期：2019-09-05;修回日期：2019-09-16
　　编辑/杜帆
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